右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對I C U患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果研究

李媛莉 趙繼波 李樹鐵 汪業(yè)銘

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北張家口 075000

ICU病房即加強病房監(jiān)護對象，患者多為危急重癥，患者術(shù)后由于創(chuàng)傷較大，或直接壓迫術(shù)后傷口，出現(xiàn)劇烈疼痛，嚴重影響術(shù)后康復(fù)及預(yù)后[1]。有研究認為，ICU患者術(shù)后予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，臨床效果確切[2]。探析ICU患者術(shù)后的最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案十分關(guān)鍵，本研究對ICU術(shù)后患者予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2013年1～12月ICU術(shù)后患者90例作為觀察對象，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，排除心功能障礙、家族性自主神經(jīng)異常、帕金森疾病、甲狀腺疾病者。患者按術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的不同分為A、B、C組，每組各30例，其中男 53 例，女 37 例，年齡 18～55 歲，平均（41.3±3.5）歲，平均體重（66.8±4.2）kg。各組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間、手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者為硬膜外麻醉。保持23～24℃手術(shù)室溫，入室后患者進行毛毯覆蓋。常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）。 上肢靜脈給予 10～20 mL/（kg·h）復(fù)方氯化鈉輸注，常溫液體，T11～12硬膜外穿刺置管，試驗劑量為2%利多卡因5 mL，追加量0.75%羅哌卡因8～13 mL。結(jié)束縫合后連接鎮(zhèn)痛泵。A組予以5 mg托烷司瓊+1.0 μg/kg舒芬太尼，生理鹽水稀釋為 100 mL；B組予以 5 mg托烷司瓊+1.5 μg/kg舒芬太尼，生理鹽水稀釋為100 mL；C組予以 5 mg托烷司瓊+2.0 μg/kg右美托咪定+1.0 μg/kg舒芬太尼，生理鹽水稀釋為100 mL。鎮(zhèn)痛泵原始劑量為2 mL/h，每次負荷劑量1.0 mL，時間為15 min，對各組的術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)進行評估比較。

1.3 藥物與試劑

鹽酸右美托咪定注射液 （批號：H20090248；廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥）。

1.4 判斷和評估標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察術(shù)后6、12、24 h的靜息痛、活動痛、Ramsay評分。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）進行評分，0～10 分，0 分：無痛；10分：劇痛無法忍受。運動痛為患者仰臥至側(cè)臥體位出現(xiàn)的VAS疼痛評分，靜息痛為仰臥體位時患者出現(xiàn)的疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：煩躁：1分；安靜合作：2分；可聽從指令但嗜睡：3分；睡眠但可喚醒：4分；反應(yīng)遲鈍：5分；昏睡無法叫醒：6分；其中鎮(zhèn)靜滿意：2～4分，鎮(zhèn)靜過度：5～6 分[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間段各組患者活動痛、靜息痛評分比較

C組術(shù)后6、12、24 h活動痛、靜息痛評分情況顯著優(yōu)于A、B組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同時間段各組患者的活動痛、靜息痛評分比較（分，±s）

表1 不同時間段各組患者的活動痛、靜息痛評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 活動痛術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h靜息痛術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h A組B組C組30 30 30 4.97±1.96 4.16±1.63 3.12±1.17 4.01±1.25 3.17±1.13 2.58±1.04 2.67±1.36 2.04±1.15 1.17±0.59 3.86±1.39 2.97±1.26 2.13±1.05 2.43±1.21 2.14±1.17 1.69±0.97 1.63±0.64 1.57±0.51 1.02±0.32 F值P值5.43＜0.05 5.86＜0.05 6.38＜0.05 5.74＜0.05 5.58＜0.05 5.69＜0.05

2.2 不同時間段各組患者Ramsay評分比較

C組術(shù)后6、12、24 h的Ramsay評分情況顯著優(yōu)于 A、B組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同時間段各組患者Ramsay評分比較（分，±s）

表2 不同時間段各組患者Ramsay評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組B組C組30 30 30 1.59±0.52 2.15±0.13 2.13±0.15 1.73±0.53 2.16±0.14 2.14±0.17 1.76±0.57 2.15±0.13 2.16±0.18 F值P值4.03＜0.05 5.17＜0.05 5.00＜0.05

2.3 各組患者不良反應(yīng)評估比較

C組不良反應(yīng)發(fā)生率（16.7%）顯著低于A、B兩組（63.3%、60.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.59、10.26，P ＜ 0.05），A、B 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.34，P ＞ 0.05）。 見表 3。

表3 各組患者不良反應(yīng)評估比較[n（%）]

3 討論

ICU病房主要收治創(chuàng)傷嚴重、各類大手術(shù)后需嚴密監(jiān)測生命體征的患者[4-5]。術(shù)后疼痛是機體在組織損傷及修復(fù)過程中復(fù)雜的心理生理反應(yīng)，臨床較為常見。外科術(shù)后24～48 h是患者痛感最強時段，為急性疼痛。目前疼痛已成為繼體溫、血壓、呼吸、脈搏后第五大生命體征，近年來成為國內(nèi)外關(guān)注的焦點[6-7]。外科術(shù)后引發(fā)的疼痛嚴重影響患者的生命質(zhì)量及康復(fù)。術(shù)后疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的目標(biāo)在于提升患者的生命質(zhì)量，降低患者痛感，促進病情迅速康復(fù)，提升疾病的預(yù)后[8]。

右美托咪定做為α2腎上腺素能受體激動劑，具有高度選擇性，可作用于腦干藍斑核[9]，其作用機制為：激動中樞突觸后以及交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，從而抑制手術(shù)操作或麻醉誘導(dǎo)等引發(fā)的交感神經(jīng)興奮，進而抑制去甲腎上腺素釋放，阻斷疼痛傳導(dǎo)，使交感神經(jīng)張力下降，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用。舒芬太尼為阿片類受體激動劑，與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用可有效降低患者術(shù)后疼痛。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用持續(xù)時間也更長（約為芬太尼的2倍）[10-11]。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出[12-13]。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時間長的原因之一[14-17]。舒芬太尼作為一種阿片受體激動劑，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，且劑量越高越容易發(fā)生，而老年患者常合并各種心肺器官疾病，機體代償能力差，對鎮(zhèn)痛安全性要求較高，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定，舒芬太尼應(yīng)用劑量少，因此出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)顯著低于其他兩組。本研究對ICU患者術(shù)后予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼法，結(jié)果顯示：C組術(shù)后6、12、24 h的活動痛、靜息痛評分情況顯著優(yōu)于A、B組（P＜0.01），A組與B組比較無顯著性差異（P＞0.05），說明二者聯(lián)合應(yīng)用可有效降低患者術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，與郝江等[10]的研究結(jié)果大體一致。C組的不良反應(yīng)發(fā)生率16.7%顯著低于A、B兩組的63.3%、60.0%，A、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明應(yīng)用右美托咪定可降低舒芬太尼的用量，降低了患者因應(yīng)用舒芬太尼引發(fā)的嘔吐惡心、心動過緩、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

綜上所述，ICU患者術(shù)后應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼聯(lián)合療法，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用效果確切，可靠安全，值得臨床推廣。

[1]韓慶峰，萬文錦.右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的效果[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39（10）：245-246.

[2]劉強，李肇端，譚建強，等.右美托咪啶對老年手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)果外科雜志，2013，10（2）：147-148.

[3]鞏繼平，孟瑞霞.右美托咪定和地佐辛聯(lián)合術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛研究[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（17）：543-544.

[4]金建華，陳亞萍，劉偉，等.小劑量右美托咪定在腹腔鏡婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國腫瘤，2013，22（8）：2226-2228.

[5]廖玉巍，吳興茂.右美托咪定對舒芬太尼術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛消耗量的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（33）：295-296.

[6]陳齊，宋永生，張野.右美托咪定對開胸術(shù)后患者舒芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（12）：1669-1670.

[7]崔云鳳，宋智敏，周姝，等.右美托咪定輔舒芬太尼用于全麻病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].中國實驗診斷學(xué)，2013，17（2）：1142-1143.

[8]李春萍，杜奕鵬，宋雪松，等.右美托咪定對老年患者術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（16）：847-851.

[9]Winter A.Abandoned in Brussels，delivered in Paris：longdistance transports of unwanted children in the eighteenth century[J].J Fam Hist，2010，35（3）：232-248.

[10]郝江，羅積慎，翁奇，等.右美托咪定與異丙酚對顱腦創(chuàng)傷患者β-內(nèi)啡肽水平的影響及鎮(zhèn)靜療效對比研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（6）：481-483.

[11]張紅斌，王公明，孫連功，等.右美托咪啶對原發(fā)性高血壓病人術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（1）：1142-1143.

[12]梁秀泉，孟青.右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對普外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（17）：847-851.

[13]夏云，楊曉斌，陸文漢.右美托咪定輔舒芬太尼用于全麻患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].中國醫(yī)藥指南，2014，31（1）：189-190.

[14]沈俊輝，顏振藝.舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡直腸癌術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（1）：481-483.

[15]楊進輝，周利華，辛典，等.右美托咪啶用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)靜效果和安全性研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（8）：33-34.

[16]劉鳳勤，趙文靜.舒芬太尼與芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的對比研究[J].中國醫(yī)藥，2013，8（3）：396-397.

[17]張忠勤，梁杏美，禤星華，等.舒芬太尼復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于老年股骨頭置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（12）：51-53.