腹腔鏡膽總管切開取石術對患者肝功能、血黏度及免疫功能的影響

黃燕金 梁永任 廖均平 歐光武

廣東省高州市人民醫院肝膽外科，廣東高州 525200

腹腔鏡膽總管切開取石術（LCHTD）逐漸取代傳統的開腹膽總管探查術，成為治療膽總管結石的常用方法之一。研究證實，腹腔鏡膽總管切開取石術取石效果好，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點。但作為一種創傷性手術，仍然會使機體遭受到手術性創傷，如腹壁的切口及CO2氣腹的建立、術后腹壓的迅速下降等創傷性操作，可能造成患者出現缺血再灌注樣改變，甚至可能引起患者肝功能的損害，對患者的血黏度及免疫功能產生一定的影響[1]。本研究旨在對比研究腹腔鏡膽總管切開取石術與傳統開腹取石術對患者肝功能、血黏度及免疫功能的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2014年1月在高州市人民醫院行LCHTD患者50例為腹腔鏡組，其中男28例，女 22 例，年齡 32～78 歲，平均（43.3±7.1）歲，術前伴黃疸12例、單發性結石21例、多發性結石26例。另選擇同期行傳統開腹取石術患者50例為對照組，其中男 29 例，女 21 例，年齡 29～76 歲，平均（45.2±7.3）歲，其中術前伴黃疸14例、單發性結石24例、多發性結石29例。兩組患者性別、年齡、臨床表現等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準，入組前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組行開腹膽總管切開取石術。腹腔鏡組行LCHTD，一期縫合治療膽總管結石。氣管插管全麻，建立CO2氣腹，應用腹腔鏡切除膽囊，顯露膽總管，在膽總管前壁開一小口再以彎剪刀延長0.6～0.8 cm，將膽石收集袋置入腹腔，擴大肋緣下鎖骨中線處操作孔，置入纖維膽道鏡，中段結石擠壓至切口處以取石鉗取出，下段結石以套石籃伸至結石遠端后張開、收縮，結石可進入套石籃后連同膽道鏡一起退出至溫氏孔處，將結石放入膽石收集袋內，鏡檢至Oddis括約肌處無明顯結石后，置導尿管與膽總管內探通下段后沖洗出絮狀物及細小結石；持針器鉗夾自帶線針“8”字縫合膽總管上下端后，再適當間斷縫合1～2針，一期縫合關閉膽總管。

1.3 檢測指標與方法

術前及術后第 1、3、7天晨 8：00取空腹靜脈血3～5 mL，應用全自動生化分析儀測定谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、血清總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）。采用美國貝克曼庫爾特流式細胞分析儀檢測全血黏度、全血還原黏度及血漿黏度檢測（毛細管式測量方法），并計算血細胞比容（HCT）。采用免疫速率散射比濁法檢測血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。采用流式細胞術測定后外周血淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+的變化。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 12.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后各項肝功能指標比較

術后1 d，兩組患者ALT、AST、TBIL均較術前顯著升高且達頂峰，而ALB較術前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），但腹腔鏡組術后1 d上述指標與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 d腹腔鏡組患者ALT、AST水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組患者TBIL較術后1 d降低，而ALB較術后1 d升高，但分別與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組患者術后3 d的TBIL、ALB組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后 7 d腹腔鏡組患者ALT、AST、TBIL、ALB分別低于術前，但組內、組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術前、術后各項血黏度指標比較

兩組患者血漿黏度術后1 d均較術前明顯升高，而術后3 d較術后1 d明顯降低，但腹腔鏡組患者術后1 d的血漿黏度明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后3 d全血黏度高切、低切分別明顯低于對照組，差異均有統計學意義 （P＜0.05），而其余未見明顯變化。見表2。

表1 兩組患者術前、術后各項肝功能指標比較（±s）

表1 兩組患者術前、術后各項肝功能指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組同時間比較，#P＜0.05；AST：谷草轉氨酶；ALT：谷丙轉氨酶；TBIL：血清總膽紅素；ALB：血清白蛋白

組別 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（U/L） ALB（g/L）腹腔鏡組（n=50）術前術后1 d術后3 d術后7 d F值P值對照組（n=50）術前術后1 d術后3 d術后7 d F值P值65.06±7.21 145.92±12.73*82.53±11.46*#60.74±3.68 65.28±5.16 156.31±13.85*78.92±10.73*#60.08±3.16 19.26±3.13 34.56±4.19*27.02±3.14 16.31±5.08 45.06±3.27 34.92±5.48*40.34±3.56 42.26±5.23 11.237＜0.05 12.642＜0.05 5.685＜0.05 5.137＜0.05 65.45±6.45 148.23±11.88*90.23±12.57*64.78±4.19 65.76±6.43 159.24±11.29*87.23±10.78*65.37±3.10 19.68±2.73 33.48±3.65*26.35±3.82 17.53±2.21 45.21±3.16 33.64±4.80*39.82±6.27 43.28±5.16 11.753＜0.05 10.374＜0.05 7.6323＜0.05 6.784＜0.05

2.3 兩組患者術前、術后免疫球蛋白變化情況

術后1 d，兩組患者IgA、IgG、IgM水平均較術前明顯降低（P ＜ 0.05），且腹腔鏡組患者 IgA、IgG、IgM水平降低程度較小；術后1 d腹腔鏡組患者IgA、IgG、IgM分別明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術前、術后T細胞亞群動態變化情況比較

術后1 d，兩組患者CD4+及CD4+/CD8+均明顯低于術前（P＜0.05），且腹腔鏡組患者術后1 d的CD4+/CD8+水平明顯低于對照組（P＜0.05）。術后3 d，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 術后 7 d， 兩組患者 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+較術后3 d明顯升高，但組間及組內比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者術前、術后各項血黏度指標比較（±s）

表2 兩組患者術前、術后各項血黏度指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組同時間比較，#P＜0.05；與同組術后1 d比較，△P＜0.05

組別 血漿黏度（mPa·s）全血黏度（mPa·s）高切 中切 低切全血還原黏度（mPa·s）高切 中切 低切腹腔鏡組（n=50）術前術后1 d術后3 d術后7 d F值P值對照組（n=50）術前術后1 d術后3 d術后7 d F值P值1.71±0.33 1.82±0.28*#1.71±0.45△1.70±0.27 6.01±1.19 6.82±0.83 5.95±0.34#5.53±0.62*20.45±2.47 23.9±2.34 17.04±3.06#15.33±2.68*10.23±2.64 13.35±3.14 11.28±2.14 10.22±2.32 23.34±3.26 28.77±2.84*25.21±3.12 24.35±2.47 3.323＜0.05 3.578＜0.05 7.87±1.34 8.89±2.28 8.15±2.19 7.52±2.87 0.735＞0.05 2.976＜0.05 8.34±1.78 9.22±2.34 8.48±1.14 8.27±3.23 3.542＜0.05 0.563＞0.05 3.264＜0.05 1.69±0.27 1.91±0.31*1.79±0.26△1.74±0.43 6.03±1.26 6.63±0.95 6.32±1.14 5.83±0.53*7.17±0.81 1.14±0.48 0.82±0.33 5.98±0.78*19.48±3.42 23.20±3.75 19.83±3.24 14.35±2.19*10.20±3.45 13.34±2.48 11.42±3.17 10.25±2.48 23.18±2.28 27.45±3.34*26.23±2.67 25.47±2.15 3.238＜0.05 3.346＜0.05 0.437＞0.05 2.681＜0.05 8.32±1.64 9.23±2.35 8.74±2.75 8.23±3.12 3.387＜0.05 0.563＞0.05 3.124＜0.05血細胞比容（%）35.64±3.12 41.87±2.38 37.63±2.74 33.37±3.24 0.382＞0.05 36.4±3.29 40.30±2.43 35.34±3.45 32.81±2.40 0.372＞0.05

3 討論

本研究表1結果顯示，術后1 d，兩組患者的ALT、AST、TBIL均顯著升高且達頂峰，均分別明顯高于術前，而ALB均較術前明顯降低（P＜0.05）。以上數據顯示，LCHTD術后患者出現短暫的、輕度的血轉氨酶和TBIL的升高，其原因考慮可能與以下因素有關：腹腔鏡建立的CO2氣腹，其壓力對內臟產生影響，術中牽拉膽囊造成對肝臟的直接擠壓或導致肝外膽管扭曲而致肝內膽管壓力升高，過度使用電刀燒灼膽囊床造成對肝組織的直接損傷，術中操作促使微小結石跌入膽總管等[2-5]。但LCHTD避免了膽汁膽鹽大量丟失造成的水電解質及內環境紊亂，有助于恢復受損的肝功能。本研究表1結果顯示，術后3 d，腹腔鏡和對照組患者的ALT、AST水平均較術后1 d明顯降低，也仍明顯高于術前（P＜0.05），且腹腔鏡組患者術后3 d的ALT、AST水平明顯低于對照組（P＜0.05）。與索運生等[6]報道的觀點相符。

研究發現，手術創傷和疼痛應激使患者術后機體纖維蛋白溶解能力減弱，纖維蛋白濃度增加，導致血漿黏度升高，紅細胞和血小板的聚集性增加，導致全血黏度增加[7-10]。近來腹腔鏡手術與血液流變學的研究較為廣泛，腹腔鏡手術在氣腹條件下完成，本研究著重對比觀察腹腔鏡CO2氣腹下及開腹取石術手術前后血液流變學的變化情況。表2結果顯示，兩組患者的血漿黏度術后1 d均較術前明顯升高，與上述觀點是相符的，但腹腔鏡組患者術后1 d的血漿黏度明顯低于對照組、腹腔鏡組術后3 d全血黏度高切、低切也分別明顯低于對照組（P＜0.05），與王建江等[11]報道的觀點是一致的，說明LCHTD對患者血黏度影響較小。

表3 兩組患者術前、術后免疫球蛋白變化情況比較（g/L，±s）

表3 兩組患者術前、術后免疫球蛋白變化情況比較（g/L，±s）

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組同時間比較，#P<0.05

組別 IgA IgG IgM腹腔鏡組（n=50）術前術后1 d術后3 d術后7 d F值P值對照組（n=50）術前術后1 d術后3 d術后7 d F值P值2.60±0.42 1.72±0.67*#2.34±0.59 2.49±0.31 11.73±1.34 8.75±1.37*#10.23±1.18 11.45±1.06 1.48±0.31 1.03±0.67*#1.15±0.25 1.23±0.46 3.653<0.05 4.238<0.05 2.475<0.05 2.59±0.39 1.46±0.58*2.13±0.37 2.50±0.72 11.80±1.47 6.53±1.32*9.45±1.58 10.87±1.25 1.46±0.18 0.95±0.28*1.18±0.35 0.81±0.25 3.579<0.05 3.983<0.05 2.983<0.05

表4 兩組患者術前、術后T細胞亞群動態變化情況比較（±s）

表4 兩組患者術前、術后T細胞亞群動態變化情況比較（±s）

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組同時間比較，#P<0.05

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+腹腔鏡組（n=50）術前術后1 d術后3 d術后7 d F值P值對照組（n=50）術前術后1 d術后3 d術后7 d F值P值65.83±3.40 63.15±2.67 58.34±3.75*#62.75±4.28 34.74±2.93 29.12±3.63*28.54±2.46*#33.75±4.23 27.12±3.55 28.71±2.47 27.12±2.55 27.83±2.47 1.26±0.12 1.04±0.13*#1.07±0.16*1.22±0.09 3.942<0.05 3.438<0.05 2.873<0.05 2.365<0.05 65.73±3.29 62.36±2.87 50.34±3.45*57.49±3.53 34.14±2.53 28.27±3.20*24.20±3.23*29.14±2.57 28.43±1.84 27.36±2.73 25.13±2.28 26.21±2.31 1.28±0.14 0.95±0.10*1.02±0.13*1.21±0.24 3.286<0.05 3.267<0.05 2.358<0.05 2.137<0.05

正常情況下，血清中免疫球蛋白的濃度保持相對穩定的水平。當機體遭受手術創傷時，其血清免疫球蛋白濃度明顯降低，張慶堯等[12]研究進一步證實，且血清中免疫球蛋白的降低幅度與創傷的嚴重程度密切相關。本研究表3結果顯示，術后1 d，兩組患者IgA、IgG、IgM水平均較術前明顯降低，且腹腔鏡組患者IgA、IgG、IgM水平降低程度較小，術后1 d腹腔鏡組患者 IgA、IgG、IgM分別 明顯高于對照組 （P<0.05），以上提示術腹腔鏡與開腹取石術均能抑制機體的 IgG、IgM、IgA水平，但腹腔鏡對機體的 IgG、IgM、IgA抑制作用明顯小于開腹取石術[13-17]。

本研究表4顯示，腹腔鏡組患者術后1 d的CD4+/CD8+水平明顯低于對照組（P<0.05）。術后 3 d，腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+明顯高于對照組 （P<0.05）。 術后 7 d，兩組患者的 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+較術后3 d明顯升高，提示腹腔鏡手術對機體的免疫功能影響較小，而開腹取石術后出現免疫功能損害，考慮可能是由于腹腔鏡手術中高壓氣腹刺激和高碳酸血癥引起機體應激反應，使T淋巴細胞功能增強[18-19]。王草葉等[20]通過對比分析腹腔鏡膽道探查取石術與傳統開放手術對機體創傷及免疫的影響，證實腹腔鏡膽道探查取石術對機體免疫功能影響小，能更好地減少機體創傷，保護機體免疫功能，這也與腹腔鏡手術相關研究結論相似[21]。

綜上所述，LCHTD較傳統開腹取石術對患者肝功能損害小，能明顯降低血黏度，保護機體免疫功能。

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