舒筋活絡洗劑聯合A型肉毒毒素注射治療腦卒中后上肢屈肌痙攣

歐海寧 盧偉焰 趙書恒 劉映芬 農文恒

廣東省中醫院康復科，廣東廣州 510120

痙攣是腦卒中后常見的并發癥，約有65%的存活腦卒中患者會出現肢體痙攣[1]。上肢屈肌痙攣通常表現為肘關節屈曲，腕關節、掌指、指間關節屈曲痙攣，伸展受限，不僅影響患者運動功能恢復，而且經常疼痛，影響患者的日常生活。其治療方法有體位擺放、牽拉技術、矯形器治療、理療因子治療、口服藥物、注射A型肉毒毒素、中醫穴位按摩等，至今未發現完美的方法。本研究旨在探討舒筋活絡洗劑熏蒸療法聯合A型肉毒毒素局部肌內注射治療中風后患者上肢屈肌痙攣的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年3月在廣東省中醫院（以下簡稱“我院”）康復科住院的腦卒中患者41例，其中男22例，女19例，腦出血16例，腦梗死25例。按照隨機數字表法將患者分為治療組（n=20）和對照組（n=21），兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 納入標準

①臨床診斷為腦卒中；②初次發病；③年齡45～70歲；④被動伸展肘關節、腕關節、指間關節、掌指關節時，改良的Ashworth評級（modified Ashworth scale，MAS）≥2 級。

1.3 排除標準

①卒中病程≥1年；②肘、腕、指關節攣縮固定；③注射部位有感染；④有重癥肌無力或運動神經元病等神經肌肉接點傳遞性疾病；⑤發熱期或近1周服用某些加重神經肌肉接點傳遞障礙的藥物。

1.4 方法

治療組在注射A型肉毒毒素48 h后加用舒筋活絡洗劑治療20 d。對照組只采用A型肉毒毒素注射治療。觀察2個月。兩組患者均避免服用肌松藥，如巴氯芬、安定、妙納等。

1.4.1 A型肉毒毒素注射 A型肉毒毒素由蘭州生物制藥研究所研制，100 U/支，注射時用0.9%氯化鈉稀釋到100 U/mL。注射肌群根據痙攣情況確定，若被動伸肘困難，注射肱二頭肌、肱肌。若被動伸腕困難，注射橈側腕屈肌、尺側腕屈肌、掌長肌。若被動伸指困難，注射指淺屈肌、指深屈肌、拇長屈肌。若前臂被動旋后困難，注射旋前圓肌、旋前方肌。根據痙攣程度及肌肉體積選擇注射劑量[2]，常規安爾碘消毒后，每點注射0.2～0.4 mL，采用江蘇蘇云醫療器械有限公司生產的SY-708A外周神經電刺激儀引導定位注射。

1.4.2 舒筋活絡洗劑熏蒸 采用我院制劑，成分包括黃芪、當歸、黨參、桃仁、紅花、川芎、蘇木、桑枝、伸筋草、雞血藤、木瓜、威靈仙、丹參、馬錢子。熏蒸儀器采用常州錢璟公司生產的中藥熏蒸蒸汽自控治療儀。注射2 d后開始熏蒸，熏蒸部位主要為痙攣肌肉，每次20 min，每日1次，共20次。

1.4.3 康復訓練 A型肉毒毒素注射24 h后開始常規康復訓練，如關節活動度訓練、牽伸技術、神經發育促進技術、良肢位擺放、關節負重、轉移、平衡、步行訓練。

1.5 評測指標

①MAS；②簡易 Fug1-Meyer評定法（FMA）（上肢）；③功能獨立性評定法（fucntional independence measure，FIM）中與上肢運動有關的分項（自我照顧：進食、修飾、沐浴、穿衣和如廁）。由同一名醫師在治療前、注射A型肉毒毒素后2、4、8周進行測評。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用重復測量方差分析與SNK-q檢驗。計數資料采用構成比及率，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后改良Ashworth分級情況

兩組治療前改良Ashworth評級差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2周，兩組改良Ashworth評級差異仍無統計學意義（P＞0.05）。治療后4周和8周，兩組改良Ashworth評級差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組和對照組治療后各時點（2、4、8周）與治療前比較，Ashworth分級的改善差異有統計學意義（P＜0.05）。說明兩組的治療方法均能降低肌張力，但在治療后4、8周，治療組降低肌張力更明顯。見表2。

表2 兩組治療前后改良Ashworth評級

2.2 兩組治療前后Fugly-Meyer上肢計分情況比較

兩組間治療前Fugly-Meyer上肢計分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2周，兩組Fugly-Meyer上肢計分差異仍無統計學意義（P＞0.05）。治療后4周和8周，兩組Fugly-Meyer上肢計分差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組和對照組治療后各時點（2、4、8周）與治療前比較，Fugly-Meyer上肢計分的改善差異有統計學意義（P＜0.05）。說明兩組的治療方法均能改善患者上肢運動功能，但在治療后4、8周，治療組改善運動功能更明顯。見表3。

表3 兩組治療前后Fugly-Meyer上肢計分情況比較（分，±s）

表3 兩組治療前后Fugly-Meyer上肢計分情況比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

組別 例數 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周治療組對照組t值P值20 21 11.50±5.91 12.20±5.36 13.68±5.74*14.20±5.36*21.00±4.30*17.60±4.65*30.38±5.21*24.67±5.90*1.69＞0.05 1.65＞0.05 3.96＜0.05 4.52＜0.05

2.3 兩組治療前后FIM上肢計分情況比較

兩組間治療前與治療2周后FIM上肢計分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4、8周后，兩組間FIM上肢計分差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組和對照組治療后各時點（2、4、8周）與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明兩組的治療方法均能改善患者與上肢相關的日常生活自理能力，但在治療后4、8周，治療組改善得更明顯。見表4。

表4 兩組患者治療前后FIM上肢計分情況比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后FIM上肢計分情況比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

組別 例數 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周治療組對照組t值P值20 21 18.25±2.27 17.40±2.20 20.31±2.28*19.07±2.19*23.50±2.19*21.20±2.24*25.66±2.43*22.53±2.35*1.32＞0.05 1.92＞0.05 6.00＜0.05 10.33＜0.05

2.4 不良反應

治療組1例56歲男性患者在注射48 h后出現流感樣癥狀，低熱37.5℃，全身乏力感，當時囑多飲水，密切觀察，24 h后上述癥狀消失。余患者無不良反應。

3 討論

3.1 A型肉毒毒素注射降低腦卒中患者痙攣上肢的肌張力

本研究結果發現，治療組和對照組在注射A型肉毒毒素后2周，患者的偏癱上肢肌張力開始下降，與國內外報道一致[3-7]。肉毒毒素是肉毒桿菌（clostridium botulinum）在生長繁殖過程中產生的一種外毒素，于1897年首先被分離，根據毒性和抗原性的不同，將其分為 A、B、C、D、E、F、G 型。 各型生物活性相似，其中A型肉毒毒素毒力強，穩定，易于生產、提純和精制，最早被應用于實驗研究和臨床。A型肉毒毒素注射治療肌肉痙攣，其機制主要是通過水解突觸前膜鋅依賴突觸相關蛋白，間接抑制鈣離子介導的突觸前膜釋放乙酰膽堿，使乙酰膽堿的刺激性及自發性量子式釋放減少，從而達到降低肌張力、緩解痙攣的目的。注射肉毒毒素治療肌肉痙攣，操作較簡單，起效快，效果明顯，不良反應小。而且，不良反應通常有自限性，都是短暫和可逆的[8]。本研究兩組患者注射過程順利，無過敏反應發生，局部無瘀斑，1例患者在注射48 h后出現流感樣癥狀，24 h后癥狀消失。

3.2 A型肉毒毒素定位注射技術

A型肉毒毒素能明顯降低肌張力，但文獻報道其改善功能的效果不確定，這可能與注射的定位注射技術有關。影響注射效果的重要因素是準確定位于靶肌肉，常用的四肢肌肉定位法包括：徒手定位、超聲定位，肌電圖定位、電刺激定位。徒手定位法是采取體表解剖標志來定位肌肉，其效果取決于注射者對解剖結構的熟悉程度。目前該法多用于肱二頭肌等大肌肉，對于小的、深層肌肉，該方法定位不準[9]。超聲定位采用超聲儀準確地探測到患者肌肉解剖圖像，在屏幕注視下把針頭穿刺到靶肌肉。該方法可準確找到靶肌肉，避開神經血管，但不能準確找到靶肌肉的運動終板[10]。而且，要到B超室去做治療，涉及多科室人員、時間的調配。肌電圖定位被認為是定位到靶肌肉運動終板的金標準。但是需要重復注射多次，通過比較肌電信號聲音的大小才能找到運動終板，目前多用于痙攣性斜頸的注射[9]。本研究采用電刺激定位，操作簡單直觀，通過觀察靶肌肉引起的手關節活動來準確尋找靶肌肉的運動終板，對于上肢的小肌肉非常靈敏。找到靶肌肉的運動終板后，利用三通針注射藥物，注射過程迅速，康復醫生一人可操作整個過程，其優勢與邵銀進等[11]的報道一致。

3.3 舒筋活絡洗劑降低腦卒中患者痙攣肢體肌張力

本研究治療組在注射A型肉毒毒素后2 d開始采用舒經活絡洗劑熏蒸痙攣肌群，共熏蒸20次。該制洗劑為祖國醫學特色的純中藥方劑，為我院開發研制。研究認為中風后痙攣歸“痙證”、“攣縮證”范疇，其病機在于患者腦髓失充、脈絡失養、氣虛濕瘀，故治療該病當以補氣為主要原則，加以活血祛濕通經絡為法[12]。舒經活絡洗劑的中藥組成有黃芪、黨參等補氣良藥，黃芪補氣固表，黨參補中益氣，再加以當歸補血活血，達到氣血行通的功效；劑中還取丹參、川芎、紅花、雞血藤、桃仁、蘇木為活血破血良藥，丹參、川芎、紅花、雞血藤活血行氣通經，桃仁、蘇木破血行瘀，共同作用達到活血通絡的功效；最后再有馬錢子通絡散結，威靈仙祛濕活絡。數味中藥配合對本病達到病癥論治的效果。加熱后，上述藥物成分通過藥氣直接到達患肢皮膚吸收。另外，中藥熏蒸還有熱療的作用，熱療可降低患者的肌張力，已在臨床上廣泛使用，但熱療降低肌張力的效果維持時間較短，通常只有數小時。本研究加用舒筋活絡洗劑熏蒸，希望中藥被皮膚吸收后使熱療的效果持續。中草藥煎煮產生的藥霧[13]，一方面蒸發到達肢體表面，蒸汽中所含的藥物有效成分透過皮膚、孔竅等部位直接吸收進入肌體，同時滲透穴位，疏通經絡，起到活血化瘀、祛風除濕、通絡止痛之效；另一方面，熏蒸時產生的溫熱效應，可以促進血液循環及淋巴循環，使新陳代謝旺盛，進而緩解肌肉痙攣。而且中藥熏蒸是外治法，可避免藥物加重肝腎功能負擔。中藥熏蒸療法同時具備藥物的治療作用，又具有熱療作用，雙重療效促進肢體血液循環，舒經活絡，活血行氣。研究提示舒筋活絡洗劑熏蒸加用肉毒毒素治療可改善中風患者的踝跖屈肌痙攣[12]。陳強等[14]研究也提示A型肉毒毒素配合舒筋活絡洗劑藥浴能降低腦性癱瘓患兒的痙攣，認為伸筋草辛能行散，舒筋活絡，消腫止痛。伸筋草醇提取物有明顯鎮痛作用，對于肉毒毒素注射后的疼痛也有所緩解。本次研究也提示，在A型肉毒毒素注射治療的基礎上，每日加中藥熏蒸，能使效果持續更長。考慮到注射肉毒毒素后24～48 h內熱敷患肢會促進藥物擴散到非靶肌群，本研究在注射2 d后開始中藥熏蒸。注射A型肉毒毒素后2周時，中藥熏蒸為7～9次，治療組和對照組相比，肌張力降低無明顯差異，考慮為熏蒸次數不夠，在注射后4周，中藥熏蒸次數已達20次，累計效應開始發揮作用，因此在注射后4、8周時患肢肌張力較對照組明顯下降。

3.4 A型肉毒毒素注射和舒筋活絡洗劑治療作用持續時間

肉毒毒素的肌肉松弛作用隨軸突末端的芽生作用和突觸前膜蛋白的逆轉而恢復神經肌肉接頭的遞質傳遞作用，繼而重現肌痙攣癥狀。因此毒素的抗痙攣作用是非持續性。其作用時間，即局部效應器官神經突觸從“損傷”到“重生”所需要的時間。通常藥物在注射后24～48 h開始發揮作用，2周治療效果比較明顯，但藥物療效持續時間文獻報道相差較遠[8]。Hesse等[15]報道，大部分患者肉毒毒素注射后可維持時間為3～6個月。劉景隆等[16]報道，肉毒毒素注射后降低肌張力和提高日常生活自理能力的療效可持續3個月。本研究發現，治療組和對照組在治療后2周時肌張力開始下降，治療后4、8周肌張力仍低，說明本研究中肉毒毒素的作用時間可維持2個月，仔細分析MAS量表，發現在8周時，肌張力下降達到最高。治療組和對照組兩兩比較，在注射后2周，MAS評級、Fugly-Meyer上肢計分、FIM上肢計分組間差異無統計學意義。但在注射后4、8周時，上述指標值組間差異有統計學意義。說明治療組在4周后痙攣改善更明顯，效果持續到8周。分析原因與舒經活絡洗劑熏蒸有關。

3.5 A型肉毒毒素注射和舒筋活絡洗劑治療改善患者日常生活能力

巴努米扎提·依米提[17]的研究提示中風后肌肉痙攣患者經過肉毒毒素注射治療后，隨著肌張力的下降，日常生活自理能力提高。本研究采用Fugly-Meyer上肢計分反映中風患者的上肢功能，FIM評定中的自我照顧項反映患者的日常生活自理能力。從表3、4結果看出，兩組患者在治療后2、4、8周Fugly-Meyer上肢計分分值和FIM自我照顧項均明顯提高，差異有統計學意義，說明A型肉毒毒素注射和舒筋活絡洗劑治療降低肌張力，隨著痙攣的改善，上肢運動功能得到提高，日常生活能力也得到改善，與文獻報道一致[18-19]。組間比較，注射后4、8周時，治療組FIM評分改善比對照組明顯，原因與中藥熏蒸加強了緩解痙攣肌的作用密切相關。

綜上所述，注射A型肉毒毒素聯合運用中藥熏蒸，可降低患者肌張力，提高患側上肢的運動功能、自理能力。但本研究尚有不足，未按痙攣程度分層分析，樣本量不夠大，成本效益方面所起的作用還需要進一步研究。

[1]崔利華，蘆海濤.A型肉毒毒素治療腦卒中后不同狀態上肢痙攣的療效[J].中國康復理論與實踐，2006，12（12）：1088-1089.

[2]中國康復醫學會.肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南[J].中國康復醫學雜志，2010，25（6）：595-620.

[3]王瑞臣.A型肉毒毒素肌腹注射聯合康復訓練對腦卒中患者上肢痙攣的改善作用[J].中國老年學雜志，2013，11（33）：5354-5355.

[4]Zhang MB.Observation of effect of acupuncture combined with botulinun toxic a injecting in treatment of upper limb spasticity after cerebral apoplexy[J].Chin J Misdiagn，2010，10（6）：1286-1289.

[5]李巍巍，楊堅，張穎，等.A型肉毒毒素在腦卒中后肌痙攣康復中的應用[J].中國康復，2011，26（1）：62-64.

[6]樂琳，郭鋼花，李哲.超聲引導下肉毒毒素治療腦卒中后上肢痙攣 34 例[J].中國老年學雜志，2012，32（1）：190-191.

[7]秦茵，崔利華，郭健紅，等.中醫推拿對腦卒中后上肢痙攣A型肉毒毒素干預效果的影響[J].中國康復理論與實踐，2012，18（12）：1109-1111.

[8]竇祖林，歐海寧.痙攣-肉毒毒素定位注射技術[M].北京：人民衛生出版社，2012.

[9]歐海寧，沈建虹，陳紅霞，等.超聲引導和徒手肌肉定位法用于A型肉毒毒素治療腦卒中患者痙攣性足下垂內翻的臨床效果[J].中國康復醫學雜志，2011，26（8）：728-732.

[10]陳華先，丁旭東，張貴斌，等.彩超引導下肉毒毒素注射和肌電生物反饋治療下肢肌肉痙攣的療效觀察[J].神經損傷與功能重建，2012，7（5）：355-357.

[11]邵銀進，吳桂華，曾康華.外周神經電刺激引導下A型肉毒毒素注射在痙攣型腦性癱瘓中的應用[J].中國康復理論與實踐，2013，19（9）：883-884.

[12]歐海寧，詹樂昌，農文恒，等.舒筋活絡洗劑聯合A型肉毒毒素注射對中風后踝跖屈肌痙攣的影響[J].世界中醫藥，2007，2（4）：214-216.

[13]陳朝俊，胡建芳，劉媛，等.解痙顆粒聯合中藥熏蒸對腦卒中痙攣性偏癱肢體功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（12）：1420-1421.

[14]陳強，許惠強，金少楓，等.A型肉毒毒素配合藥浴對腦性癱瘓患兒痙攣的療效[J].中國康復理論與實踐，2012，18（10）：916-918.

[15]Hesse S，Lucke D，Malezic M，et al.Botulinum toxin treatment for lower limb extensor spasticity in chronic hemipareticpatients[J].Neurol Neurosurg Psychiatry，1994，57：1321-1324.

[16]劉景隆，郭天龍，呂英，等.A型肉毒素局部注射對腦卒中后痙攣性上肢功能障礙的影響[J].中國康復理論與實踐，2012，18（7）：640-642.

[17]巴努米扎提·依米提.不同定位技術引導肉毒毒素治療腦卒中患者肌痙攣的對照研究[J].新疆醫學，2013，13（43）：86-87.

[18]齊江彤，余丹，高堅，等.A型肉毒毒素對意識障礙患者上肢嚴重肌痙攣的應用價值[J].中國康復醫學雜志，2012，27（3）：270-273.

[19]顏華，張惠佳，陽偉紅，等.A型肉毒毒素注射配合康復功能訓練對痙攣型偏癱腦癱患兒上肢運動功能療效觀察[J].中國康復理論與實踐，2012，18（2）：172-175.