益氣活血、化痰開竅中藥配合功能訓練治療腦梗死患者吞咽障礙的臨床觀察

畢小麗 胡建芳 周 伍 陳寶玲

廣州市中西醫結合醫院，廣東廣州 510800

吞咽障礙是腦卒中的常見并發癥，國外文獻報道卒中后吞咽障礙的發生率為37%～78%[1]，國內報道發生率為62.5%[2]。吞咽障礙可導致脫水、營養不良、吸入性肺炎，甚至窒息而死。傳統的經鼻飼進食、胃部造瘺解決了患者的營養攝入障礙，卻給患者帶來很多痛苦。功能訓練對腦卒中后吞咽障礙具有較好的臨床療效，但仍存在一定的局限性。本研究即通過對益氣活血、化痰開竅中藥配合吞咽及進食功能訓練治療缺血性腦梗死患者吞咽障礙的臨床效果進行觀察，以探索其對腦卒中相關吞咽障礙的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 中風診斷標準

有中風的臨床癥狀，又有影像學檢查證實，具體參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組《中風病診斷與療效評定標準》[3]診斷要點。

1.1.2 西醫診斷標準

腦梗死的診斷標準參考中華醫學會第四屆全國腦血管病會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]。

1.2 病例納入與排除標準

1.2.1 病例納入標準

①符合以上中西醫診斷標準，并經頭顱CT或MR明確診斷為腦梗死者；②經過篩查有腦梗死相關的中重度吞咽功能障礙者，且日本洼田飲水試驗評定≥3級；③發病7～14 d；④年齡40～80歲；⑤無明顯意識障礙、智能障礙或感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況；⑥患者或家屬知情同意。

1.2.2 病例排除標準

①有心肝腎等重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者；②此次中風發病前即有食管方面的吞咽功能障礙者；③有精神病或智能障礙等情況無法配合評價者；④既往有腦卒中病史且遺留有明顯吞咽障礙者。

1.3 一般資料

全部受試者均來自于廣州市中西醫結合醫院神經內科2012年3月～2013年10月收治的存在吞咽障礙的急性腦梗死住院患者，共86例。將符合入選標準的受試者按簡單隨機數字表法分為兩組：治療組與對照組，各43例。兩組在年齡、性別、吸煙史、既往腦梗死病史、高血壓病史、冠心病病史、血脂異常、糖尿病等危險因素方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.4 研究方法

1.4.1 藥物治療

按照我國2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]，兩組均給予常規抗聚、降脂穩斑、控制血壓血糖等西醫基礎治療。

1.4.2 非藥物治療

兩組均給予吞咽及進食功能訓練針對吞咽障礙進行治療。治療組應用益氣活血、化痰開竅中藥（補陽還五湯+石菖蒲、遠志、郁金）配合吞咽及進食功能訓練進行治療，對照組單純應用吞咽及進食功能訓練進行治療，兩組療程均為14 d。

1.4.2.1 吞咽功能訓練及進食訓練方法 參照2012年人民衛生出版社張通[6]主編的《中國腦卒中康復治療指南》，康復師與患者采用一對一方式訓練，2次/d，20 min/次，連續進行 14 d。

1.4.2.2 吞咽功能訓練頸部活動度訓練 活動頸部，增強頸部肌力，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。口唇閉合訓練：用指尖、冰塊叩打口唇周圍，運動方向從外側向中間移動。舌肌運動訓練：囑患者把舌伸出做不同方向主動運動。咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。屏氣-發聲運動：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣，然后突然松手，聲門大開，呼氣發聲。呼吸訓練：深吸氣—憋氣—咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽。咳嗽訓練：努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御反射。

1.4.2.3 進食訓練 體位選擇坐位或半坐位，頸部前屈，如不能取坐位，可采取健側臥位。根據吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則選擇食物，先從果凍、蛋羹、豆腐腦、米糊等半固形食物開始，逐漸增加固體食物，最后到普食。

1.5 評定標準

1.5.1 洼田飲水試驗評價標準

兩組患者均于治療前后進行日本洼田飲水試驗[7]評定，具體方法為：患者取坐位，飲30 mL溫開水。觀察所需時間和嗆咳情況，1級：能順利地1次并在5 s內完成，無嗆咳、停頓，計為0分；2級：1次大于5 s完成或超過2次完成，無嗆咳，計為2分；3級：1次完成有嗆咳，計為4分；4級：超過2次完成有嗆咳，計為6分；5級：多次嗆咳，不能完成，計為8分。

1.5.2 療效判定標準

治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定為1級；顯效：吞咽障礙得到改善，飲水試驗評定為2級；有效：吞咽障礙有較少改善，經飲水試驗評定由4或5級達到3級者；無效：治療前后吞咽障礙沒有任何改善[8]。總有效=治愈+顯效+有效。

1.6 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后吞咽障礙的改善程度比較

治療前兩組洼田飲水試驗評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療前后自身比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示治療后兩組吞咽障礙均有一定程度的改善；治療后兩組洼田飲水試驗評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示治療后治療組吞咽障礙的改善程度優于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗結果比較（分，±s）

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗結果比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組對照組43 43 6.02±1.79 5.98±1.87 2.17±1.67#△3.92±1.51#

2.2 兩組臨床療效比較

治療后治療組總有效率為97.7%，對照組總有效率為83.7%，治療組總體療效顯著優于對照組（Z=-2.718，P=0.007＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

腦卒中所致的吞咽障礙是由于大腦的神經傳導束功能障礙，導致支配咽、喉、舌肌的運動功能障礙，使食物不能完成從口腔運送到胃的過程，給患者的生活造成了很大的影響，并且對于社會和家庭來講經濟負擔也相對增加。如果沒有進行及時治療和有效護理，患者很有可能因為無法正常進食而導致悲觀厭世情緒的產生[9]。

腦卒中產生的吞咽障礙大多出現在口腔期（口腔連接咽部的入口處，可隨意運動）、咽喉期（口腔和食管的入口，進行反射運動）[10-12]。因此，在開展訓練的時候，要根據實際情況選擇有效且安全的身體位置。如中重度吞咽障礙患者，需要取半臥位或是端坐臥位，開展頭頸部的訓練，控制頭頸進行前屈后伸，左右來回旋轉，以及左右側頭等運轉動作。輕度吞咽障礙者如果要進食，取臥位時，可以將健側置下，將頭部前屈，而且將軀干抬高30°；若是坐位時，需要將軀干往前傾大約20°，使頸部稍微向前彎曲，增加舌骨肌的張力，抬高喉部。保證食物比較方便進入食道，避免誤吸，而且容易誘導吞咽反射。選擇合適體位，可以幫助食物順利進入口中，避免食物露出，而且可以減少鼻腔逆流和誤咽的情況發生[13]。

現代康復治療介入后，吞咽功能障礙的治療方法很多，但其療效有限。故探索一種更加有效的治療腦卒中吞咽困難的方法迫在眉睫。祖國醫學沒有吞咽障礙的病名，但根據其主要臨床表現歸入“中風”、“喉痹”、“舌謇”的范疇[14-15]。依據中醫學理論，本研究認為，中風患者多為中老年人，經云“年過四十，陰氣自半”，故中風患者多存在正氣虧虛的病理基礎，氣為血之帥，氣能行津，氣虛久則血停為瘀，津停為痰，痰瘀互結、阻滯經脈則可發生中風之病。因此，本研究認為“正氣虧虛，痰濁瘀血阻滯腦絡”是中風病的基本病機，也是中風后吞咽障礙的基本病機，故“益氣活血、化痰開竅”是治療腦卒中吞咽功能障礙的基本大法。補陽還五湯是治療中風病的常用方劑，在此基礎上加用石菖蒲、遠志、郁金化痰開竅，共奏“益氣活血化瘀、除痰通絡醒腦”之功，正好切合中風后吞咽障礙的基本病機。

本研究即通過對益氣活血、化痰開竅中藥配合吞咽及進食功能訓練治療急性腦卒中患者吞咽障礙的臨床效果進行觀察，結果表明，兩組治療前后自身比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示治療后兩組吞咽障礙均有一定程度的改善；治療后兩組洼田飲水試驗評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組臨床總療效比較，治療后治療組痊愈18例，顯效16例，有效8例，總有效率為97.7%，對照組痊愈9例，顯效15例，有效12例，總有效率為83.7%，兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；均提示治療后治療組吞咽障礙的改善程度優于對照組，與單純功能訓練相比，益氣活血、化痰開竅中藥配合功能訓練能夠促進急性腦梗死相關吞咽障礙的恢復，避免或盡量減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養不良等并發癥的發生，增強患者自我生存的能力，提高生活質量，減少社會、家庭的精神和經濟負擔，值得在臨床上進一步推廣應用。

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