臨床護理路徑在外科脛腓骨骨折患者標準化管理中的運用

付朝霞 陸 玲 鄒紅玉 陸孫芩 李淑平 黎 姣

廣東省深圳市龍華新區人民醫院骨外科，廣東深圳 518109

脛腓骨骨折是指脛骨平臺以下至踝以上部分發生的骨折，很常見，發病率占四肢骨骨折首位，占全身各類骨折的13%～17%[1]。脛腓骨骨折多采用外科手術治療，然而手術作為一種應激源，對患者的神經、內分泌及循環系統均產生不利的影響，并通過心理上的恐懼和生理上的創傷直接影響患者的心理活動及生理康復，因此如何為患者提供有效的護理對減輕患者及家屬的心理負擔、提高治療效果、預防并發癥等有著重要意義。臨床護理路徑是指醫院里的一組人員共同針對某一病種進行檢測、治療、康復和護理所制訂的一個有嚴格工作程序、準確時間要求的診療計劃[2]，以減少康復的延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務。國外對于臨床路徑的運用已很成熟[3]，近年來，臨床護理路徑也逐漸應用于國內臨床護理實踐中[4-5]。骨科亦可見到臨床護理路徑的應用報道，陳艷[6]、高麗霞等[7]均針對不同類型的骨折患者進行了研究，取得了一定成果。而臨床護理路徑在針對脛腓骨骨折患者方面的研究較少。本研究對廣東省深圳市龍華新區人民醫院（以下簡稱“我院”）骨外科接受外科脛腓骨骨折治療的患者實施臨床護理路徑，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年1月我院骨外科住院的80例接受外科脛腓骨骨折治療的患者。研究對象納入標準為：①確診為脛腓骨骨折；②首次接受骨科手術；③年齡在12歲以上；④可理解并回答問題；⑤患者及家屬同意。將所有患者隨機分成實驗組和對照組，每組各40例。實驗組年齡19～81歲，平均（33.83±17.72）歲；男 35 例，女 5 例；已婚 14 例，未婚26例；大學（包括大專）及以上9例，中專（包括高中）15例，初中12例，小學及以下4例。對照組年齡18～85 歲，平均（37.00±20.85）歲；男 36 例，女 4 例；已婚12例，未婚28例；大學（包括大專）7例，中專（包括高中）18例，初中10例，小學及以下5例。兩組年齡、文化程度及性別、婚姻情況等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 選擇臨床護理路徑量表 在文獻回顧的基礎上，與?？漆t生和護理專家討論后選用《骨傷科專病護理路徑》[8]中“脛腓骨骨折手術治療護理路徑”。

1.2.2 了解臨床護理路徑量表 實驗組患者入院后由管床護士向其發放臨床護理路徑實施表格，將此表置于患者床頭，并詳細講解路徑內容，實施辦法及意義，使患者及家屬了解實施方案以取得配合。

1.2.3 實施 管床護士每日按當日臨床護理路徑內容評估、護理、健康教育實驗組患者，并認真逐項填寫路徑表。對照組患者則按照傳統的整體護理進行治療。

1.3 評價指標及方法

包括患者的住院時間、住院費用、有無發生并發癥、患者滿意度及健康知識掌握度5個方面?；颊叱鲈簳r由責任護士發放住院患者優質護理活動滿意度調查表，并回收、統計、保存數據。該表分為6個方面評價護理活動：服務態度、基礎護理工作、護理知識告知、病房管理、關愛患者及工作能力，共16道題，分為滿意、較滿意、一般及不滿意4個選項，各 100、75、50、25分，總分為該16道題的平均值。患者出院后1周內由責任護士負責統計患者的住院時間、住院費用，并在出院后半年內每月進行一次電話隨訪以了解患者的恢復情況及有無發生并發癥。健康知識掌握程度則采用問卷調查的方式進行，為自編信息問卷，包括：入院宣教、各種檢查宣教、術前宣教、術后宣教、功能鍛煉、外固定器的護理方法及注意事項、復診時間和出院指導8個方面，共30道題，分為掌握、熟悉、了解、不了解 4個選項，各為 3、2、1、0分。滿分為 90分，分數越高，說明健康知識掌握的越好，70分為合格。由責任護士按照時間順序考核患者掌握程度，如：入院后第2天考核入院宣教的掌握程度，入院3～4 d考核患者各種檢查宣教等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間及費用比較

兩組患者在住院時間、住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者平均住院時間和費用比較（±s）

表1 兩組患者平均住院時間和費用比較（±s）

組別 例數 住院時間（d） 住院費用（元）實驗組對照組t值P值40 40 10.0±2.7 14.9±3.0 7.613＜0.05 21 139.8±7743.6 28 513.3±7132.0 4.430＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

對照組并發癥發生率明顯高于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較（例）

2.3 兩組患者滿意度及健康知識掌握情況比較

實驗組患者滿意度、健康知識掌握程度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度及健康知識掌握程度比較（分，±s）

表3 兩組患者滿意度及健康知識掌握程度比較（分，±s）

組別 例數 滿意度 健康知識掌握程度實驗組對照組40 40 t值 P值94.6±3.1 89.6±4.0 6.209＜0.05 83.4±4.6 73.9±6.3 7.741＜0.05

3 討論

臨床護理路徑的制訂和執行是一個計劃、執行、檢查及修正的循環過程，是一個醫護人員、患者全員參與的系統性工作，它能夠指導護士有預見性地、主動地開展工作[9]，并能夠幫助護理人員判別患者預后[10]。近日，國家衛生計生委辦公廳下發通知，要求各省級衛生計生行政部門和醫院切實做好臨床路徑管理工作，到2015年末，各?。▍^、市）內所有三級醫院、80%的二級醫院應當開展臨床路徑管理，并逐步增加臨床路徑管理專業和病種數。隨著護理理念、工作性質和工作范疇不斷變化和發展，目前臨床護理路徑也已廣泛應用于臨床護理實踐中。它促進了護理實踐理論的革新，也在一定程度上促進了醫療改革和整體護理的深化[11]。

3.1 臨床護理路徑減少了患者的住院天數及住院費用

國內學者認為，住院時間的長短是影響醫療費用的主要因素之一，在保證診療效果的基礎上，縮短無效住院時間是降低醫療費用的有效措施之一[12]。臨床護理路徑的實施，能夠做到以患者的角度出發，優化患者住院流程，使患者一入院就以最快的速度進行評估、處置、檢查、手術、術后能夠得到規范、全面的護理。另一方面，在路徑表上各專業組工作人員所要做的事情一目了然臨床護理路徑的各項服務項目均按程序進行，避免了過去由于護理人員工作繁忙可能對患者的護理出現遺漏或疏忽的現象，同時也避免了由于個人水平、能力不同而造成的護理缺陷[13]。總的來說，臨床護理路徑使護士能夠按計劃、有序地預見性地工作，提高了工作效率，促進護理人員主動護理，而不是機械地執行醫囑[14]。本研究發現，臨床護理路徑能夠有效縮短患者的住院天數及減少住院費用，減輕了患者的痛苦及資金負擔，提高護理質量。

3.2 臨床護理路徑降低了術后并發癥發生率

由于骨科患者急癥多、疼痛多、手術多、意外傷害多、臥床患者多、功能障礙多的特點[15]。處理不當以及脛腓骨本身解剖結構上的特點等會產生各種并發癥。脛腓骨骨折治療并發癥主要有：壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓、關節僵硬、腓總神經損等。而臨床護理路徑的施行可以為患者提供全面的護理措施，有效的宣教及康復訓練指導，準確地觀察病情，對骨科患者有著重要作用。據本研究表明，實驗組各項并發癥的發生例數均少于對照組，可見，臨床護理路徑有效降低了術后并發癥發生率。

3.3 臨床護理路徑提高了患者滿意度

患者滿意度是評價護理質量的重要標尺，與護士的服務態度、工作能力、健康宣教以及關愛患者程度密切相關。據筆者調查，運用臨床護理路徑可以有效提高患者滿意度，實驗組患者滿意度明顯高于對照組，這可能與臨床護理路徑的施行過程中，護士能夠明確知道患者現處于哪一階段，需要接受怎樣的護理及健康宣教，護理工作變得有計劃和有目的，減少了護理工作的盲目性[16]，從而保證了護理工作的有效性，提高了護理質量，使得患者能夠接受更全面、有效的護理措施及宣教，從而提高了患者滿意度有關。

3.4 臨床護理路徑提高了患者健康教育掌握程度

健康教育是整體護理的重要環節，是通過醫務人員向患者講解、傳授醫學科學知識，教育和引導患者養成良好的衛生習慣和生活方式，培育健康的心理素質，從而達到促進和維持健康的目的[17]。但是我國護士的健康教育意識和能力存在很大差別，85%護士對開展護理健康教育存在不同認識上的誤區[18]。且護士按照自己的臨床經驗對患者進行宣教，整個過程中，患者易處于被動的地位，使之對健康教育掌握程度不佳。而臨床護理路徑表的實施，在規范護士健康教育工減少由于個人能力產生誤差的同時，充分調動了患者的主觀能動性，使患者主動參與到康復計劃中來，患者預先知道要接受的照顧，能夠與醫務人員進行配合。對照組患者采用傳統的健康教育方式，患者健康教育掌握程度明顯低于實驗組患者，可見臨床護理路徑也是指導、實施健康教育的有效工具。

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