經皮膽道射頻消融術治療惡性膽道梗阻支架再狹窄1例

潘 濤，馬羽佳，劉兆玉（中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧 沈陽 110004）

對于預計生存期超過3月且不能切除的膽道惡性梗阻患者，經皮膽道支架置入術已經成為標準的姑息治療方法[1-2]，然而長期通暢率仍然是尚未解決的問題，50%的患者在6～8月內會發生支架內狹窄[3-4]，而且支架內再狹窄也成為了膽道支架置入術后的主要并發癥，從而導致復發性黃疸。支架狹窄主要原因是腫瘤組織向支架內生長、良性上皮細胞增生、膽道內污泥沉積、血塊或結石形成[5]。盡管為了提高膽道內支架的長期通暢率嘗試了很多方法，如覆膜支架、光動力療法等，但少有進步[6-7]。對于這種情況，特別需要一種新技術能夠提高支架的通暢率。射頻消融術已廣泛應用于肝臟、食管等，但用于治療膽道支架內阻塞的經驗卻很少。近兩年膽道射頻消融作為一種新技術已經證明了其治療惡性膽道梗阻的有效性及安全性[8]。我們報道1例采用射頻消融術治療惡性膽道梗阻支架再狹窄病例。

病例 男，82歲，1年前因皮膚鞏膜黃染伴進行性加重就診于當地醫院，診斷為膽總管末端占位性病變、膽管癌，患者拒絕外科手術治療。轉入我院后行經皮肝膽道穿刺引流（PTCD）及置入膽道支架（10～60 mm）。此次，患者再次因皮膚鞏膜黃染就診于我院，入院時患者皮膚鞏膜明顯黃染、皮膚瘙癢，總膽紅素、直接膽紅素、ALT等指標明顯升高（表1），上腹部平掃顯示肝內外膽管明顯擴張、膽囊增大。入院后第2天行PTCD治療，術中造影示支架內完全堵塞及支架上端新發狹窄（圖1），狹窄長度約8 cm。術后給予患者保肝、增強免疫力藥物治療。

PTCD術后第3天，行膽道射頻消融術。射頻導管由英國EMcision公司生產的雙極性的8F射頻消融導管，該導管的2個8 mm不銹鋼電極間隔8 mm，可通過一個0.035英寸的導絲引導插入狹窄段而使病變處組織凝固和消融。術中延導絲送入該射頻消融導管，準確定位于狹窄段，從下至上依次射頻灼燒（圖2）。設置功率為10 W、持續2 min，局部消融溫度達到60℃。射頻消融術后3 d再次造影示狹窄段可見一條狹窄的流出道，約3.4 mm（圖3）。放置10～120 mm金屬支架（圖4）。再次造影見膽道通暢，留置膽道外引流管以防支架閉塞。術后出現膽管內少量出血（自愈），出院前拔管。術后1月患者并未出現膽道梗阻相關臨床癥狀，化驗指標無明顯異常。

討論 膽道支架已經成為無法切除的惡性膽道梗阻有效且安全的姑息性治療方法。但是由于腫瘤組織向支架內生長、良性上皮細胞增生、膽道內污泥沉積、血塊或結石形成會造成支架再次狹窄[3]，限制了支架的長期通暢率。為了提高膽道內支架的長期通暢率，出現了多種方法，如覆膜支架、光動力療法等。隨著覆膜支架應用的增加，腫瘤向支架上下端生長而不是向支架內生長預計會成為覆膜支架梗阻的主要原因[7]。而且覆膜支架不可能常規取代裸支架，特別是在肝門部膽管癌中的應用。光動力療法是一個很有前途的技術，已經顯示了總體存活率的改善，但是有很多并發癥，如膽管炎、膽道出血和光敏性（12.5%～30%）[9-10]。

表1 手術前后化驗結果

圖1 支架內完全堵塞及支架上端新發狹窄。

圖2 射頻消融導管在支架狹窄段。

圖3 狹窄段可見一條狹窄流出道。

圖4 置入支架后。

射頻消融術近兩年成為治療惡性膽道梗阻的一個新選擇，通過電極發出高頻射波，激發組織細胞進行等離子振蕩撞擊而產生熱量，利用熱能造成局部的凝固性壞死，在膽管內通過降低腫瘤向支架內生長和良性上皮增生而提高支架通暢性[8]。

Pai等[11]在支架狹窄段射頻后應用半充氣的球囊往復運動，將支架內射頻后的消融組織及碎片從金屬支架內移入十二指腸，并未置入新的支架，獲得了滿意的療效。此例患者射頻后置入新的支架同樣獲得了滿意的療效。對于膽道內支架無法取出的狹窄段，膽道射頻消融術可以清除閉塞和重塑膽道，而通常不需要置入新的支架，從而節省了一個新支架的額外費用[11]。術后每1～3月可重復射頻消融治療[12]，且多次射頻消融治療在控制局部腫瘤進展、延長患者生存期方面具有一定優勢[13]。

射頻消融的能量是關鍵，能量過大可造成鄰近正常膽道損傷，然而能量過小對病變處的作用效果不理想，術中我們采用的射頻消融功率為10 W、持續2 min。Khorsandi等[14]率先開展了膽道內射頻消融的實驗研究，采用豬進行實驗觀察，發現膽道內進行射頻消融的合適能量為5～10 W，最長時間為2 min。有報道[15]認為射頻消融用于治療膽道梗阻的最佳功率為40 W、持續30 s。盡管兩者的功率、持續時間不同，但兩者的能量總和一樣。臨床上，現多采用7～10 W、持續2 min。這些數據都是在豬的正常肝臟模型中測得的，所以目前不能確定治療惡性膽道梗阻最適合的功率與持續時間，因為引起梗阻的病因不同，而且即使是一種疾病其生長方式也是不同的，所以在射頻之前，應評價膽道梗阻處病變的大小、膽管壁的厚度，導管內超聲也許是評價這些參數的最好方法[16]。

此例患者射頻后造影示狹窄段見約3.4 mm的狹窄流出道，與Figueroa-Barojas等[17]報道的射頻治療后中位直徑為3.6 mm基本一致，而小于Pai等[11]報道的射頻消融術治療后直徑中位數為8 mm，我們考慮可能是因為術中未采用半充氣的球囊往復運動，壞死組織未完全脫落。在豬的動物模型中，射頻消融對鄰近膽道的熱損傷、射頻消融后難以重新引入導管、出血及膿腫形成都是潛在的并發癥[14]。此例患者術中及術后并未發現嚴重的并發癥，術后只有少量膽道出血（自愈）。為了預防射頻術后膽道出血，可在射頻后直接置入支架[8]。

近2年經內鏡下引導膽道射頻消融的報道漸多，我們這里采用經皮肝穿刺膽道內射頻消融和置入支架術。相比于經內鏡下射頻消融和置入支架術，經皮肝穿刺膽道內射頻消融和置入支架術有其優點：①患者配合度高，內鏡下患者忍耐度較差，易影響手術；②并發癥相對來說還是內鏡下的較多，易引起胰腺炎、消化道出血或穿孔等并發癥；③穿刺相對于內鏡下乳頭肌切開較為安全及容易，且穿刺可經B超引導，避免損傷到重要組織及血管；④對高位梗阻來說經皮肝穿刺射頻消融較內鏡下操作起來更為容易[18]。

膽道射頻消融術不僅在治療膽道惡性梗阻[8]和支架再狹窄[11]中是安全、有效的，而且在膽道良性狹窄中也證明了其是安全和可行的[19]。

總之，經皮膽道射頻消融術治療惡性膽道梗阻支架再狹窄是一種安全有效的新方法。然而，為了明確長期的療效以及與其他方法的療效比較，需要更多的前瞻性隨機對照研究。

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