田芬蘭教授談從脾論治失眠

張建平　張淼　王煥玲等

關鍵詞：臟腑辨證；心脾相關；失眠

中圖分類號：R256.3文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）05-0009-02

田芬蘭教授，天津中醫藥大學第二附院心病首席專家。享受國務院特殊津貼。從醫50余年，是第三、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長治療內科疾病，尤其善于將“臟腑辨證”用于臨床，特別是對內科疾病的論治有自己獨特的見解和方法。在學術上，她在臟腑辨證基礎上，又提出了“從脾論治疾病”的理論，尤其她運用健脾益氣，養心補血法治療心脾兩虛所致失眠療效療效頗佳，筆者有幸師從田芬蘭主任，收獲頗多。現將田老師治療失眠經驗介紹如下。

1病因病機

失眠又稱不寐，是指以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康，失眠癥狀輕重不一。在中醫古籍中都有很多的論述，對于失眠的病因方面目前中醫認為人的睡眠是由心神所控制，同時陰陽和營衛之氣的正常運行是心臟調節睡眠的基礎。常常因為飲食失節、情志失調、勞倦過度、思慮過度、及年老體衰等原因，而致心神失養神不守舍而致不寐。在病機方面，主要因為陰陽不能互根，陽盛陰衰。正如《靈樞·大惑論》認為“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”從根本上點明了失眠的主要病機。

田老認為本病的病位在心，《靈樞·本神》云：“所以任物者謂之心。”由于心藏神，中醫認為心有主管人的精神思維的功能，所以歷代醫家往往將失眠看作是心神失調的一種表現，其病機是虛實夾雜，以虛證為多見，同時田老又認為在虛證中以心脾兩虛更為常見，她認為心主神明，心神安則寐安，心神不安則寐不安。而心氣心血則由水谷之精微所化生，上奉于心，則心神得養；田老認為現代生活節奏加快，人們的生活及工作壓力很大，經常加班加點，人們精神經常處于緊張應激狀態，起居無規律。加之長期進食高熱量、高脂肪食品，但又普遍缺乏必要的運動。因勞倦思慮、飲食不節，每易傷及心脾，傷于心則心血消耗，傷于脾胃，脾臟虧虛，運化無權，氣血生化之源不足，心脾在五行中為母子關系，同時心又主血，脾生血，子病及母，化源不足，氣血虧虛，不能上奉于心，心血不足，正如《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，心血的生成靠脾運化精微，陰血不足而不能收斂陽氣，陽不能入陰，加之心神失養神不守舍而致失眠。歷代醫家對此多有論述，如《素問·逆調論》曰“胃不和則臥不安”，隋代巢元方將此論述做了更進一步的解釋，在其《諸病源候論·食傷飽候》曰：“夫食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安”[1]，張景岳在《景岳全書》曰“若思慮勞倦傷心脾，以致氣虛精陷，而為怔忡、驚悸、不寐者，宜壽脾煎或歸脾湯，”《金匱要略 血痹虛勞病篇》云“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”這對從脾胃論治失眠提供了理論基礎，田老以臟腑辨證的理論為基礎，她認為脾主運化水谷之精微而“變化而赤，是謂血”，上承于心，則心血充足，心藏神，心神得養，故失眠得治。其自擬“養心湯”治療失眠療效頗佳，方藥組成：黃芪、太子參、白術、當歸、茯苓、炙甘草、遠志、酸棗仁、香附、浮小麥、蓮須、何首烏、杜仲、女貞子、旱蓮草。方中黃芪、太子參、白術、茯苓健脾益氣；當歸養血和血滋養營陰；酸棗仁、遠志寧心安神；香附理氣醒脾，與補氣養血藥配伍，使之補而不滯，浮小麥、蓮須清心除煩，何首烏、杜仲、女貞子、旱蓮草補益陰精以斂陽。本方的配伍特點是：一是心脾同治，重點治脾，使脾旺則氣血生化有源。二是氣血并補，但重在補氣，意在補氣以生血。方中黃芪配當歸，寓有“當歸補血湯”之意，使氣旺則血自生，血足則心有所養。三是補益陰精，意在陰陽互根，補陰以斂陽。全方共奏健脾益氣、養血安神之目的。

2病案舉例

郭秀珍，女，77歲，2013年9月16日初診。近5個月失眠、易醒、多夢、心悸、氣短、神疲乏力、面色蒼白、納差、腹脹、大便干、小便少。舌質淡苔白、脈細數。中醫辨證屬心脾兩虛。治則：健脾益氣、養血安神。方以養心湯加減，處方：黃芪15 g，太子參25 g，白術20 g，當歸16 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，遠志14 g，酸棗仁25 g，香附14 g，浮小麥30 g，蓮須16 g，何首烏20 g，杜仲20 g，女貞子20 g，旱蓮草20 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚服用。9月24日2診，自訴：服藥后睡眠氣短乏力腹脹好轉，精神稍好轉，仍偶感心悸尿少。舌質淡苔白、脈數。田老考慮其脾虛則水濕內停，故原方加用澤瀉12g以利濕健脾，7劑，每日1劑，水煎服，早晚服用。服藥后諸癥皆安。

按：此為心脾兩虛，心神失養所致。病位雖然在心，但是根源在脾，因脾位于中焦，運化水谷，乃為氣血生化之源，為后天之本，而心血則完全依賴脾土之供養。若脾氣不足，則心血不足，心神失養而失眠。本方從健脾益氣入手，使脾臟健運，則氣血生化有源，心血充足，心神得養，方中重用酸棗仁乃遵仲景之“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”之要義。方中重用太子參、旱蓮草、女貞子滋陰生津以斂陽，使陰陽相交則寐。眾藥合用以達到健脾養心，滋陰斂陽之功。此乃從脾論治失眠之妙處。

3體會

田老認為：《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉。” 心主血脈，心藏神。故失眠當責之于心，然究其根本原因，乃為心血不足，心神失養所致，而我們進一步探究則發現因其脾臟虧虛，運化失司，氣血生化之源不足，不能上奉于心，心失所養而致，正如張景岳在《類經》中所云：“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，兼賅志意，思動于心則脾應。”同時心脾在五行中乃母子關系，故又屬于“母病及子”之范疇，所以治療當從脾論治。正如《素問·玉機真臟論篇》曰：“五臟者，皆稟氣于胃，脾者，五臟之本，脾脈者，土也，孤藏以灌溉四旁也。” 又如《脾胃論》中所說：“若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣。善治斯疾者，惟在調和脾胃，使心無凝滯……則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也。” 歷代醫家治病大多當以脾胃為先，如張仲景在《金匱要略》中治療虛勞尤其注重扶養人體正氣，重視調補脾氣，其用藥多使用健脾益氣之劑，效果頗佳。所以這就為從脾論治失眠提供理論依據，而且在臨床中我們使用健脾養血之品治療失眠時，療效很好。當然我們在使用藥物的同時，治療過程中可以適當配合心理疏導、行為訓練等綜合療法，以助獲得最佳療效。還應告誡病人注意精神的調養，消除思想顧慮，避免情緒過分激動，一定要注意飲食起居有規律。如此才能取得良好的效果，從而達到恢復失眠患者“晝精而夜瞑”的正常生理狀態。