基于醫院評審的病歷質量缺陷分析與對策建議

◆鐘 旋 盧建軍 陳婉東 李恒愛 劉全樑 劉秋生

鐘 旋 盧建軍 陳婉東 李恒愛 劉全樑 劉秋生*

中山大學附屬第一醫院 廣東 廣州 510080

病歷質量反映醫院醫療診治水平，病歷質量管理是醫療質量管理的基礎環節，在醫院評審中具有舉足輕重的地位。本研究對某院歸檔病歷進行抽查，查找病歷質量缺陷的主要原因，提出對策建議，旨在為醫院評審評價提供基礎保障與支持。

1 研究背景

該院是大型部屬部管三級綜合醫院。根據《廣東省病歷書寫與規范(2010版)》、《衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》及中國病案管理委員會修訂的病歷質量評分標準，并結合醫療護理核心制度，修訂《住院病歷質量評分標準(試行)》。2012年 5月～2013年6月該院出院73278人次，病案科抽檢該時段終末病歷共53194份，占終末病歷的72.59% 。

2 研究結果

共計查發現缺陷病歷2035份，占抽檢病歷的3.82%，存在缺陷2243項次，缺陷發生率為13.78%。缺陷發生率 =存在缺陷數量/(缺陷病歷總數×缺陷項目數)×100%=2243/(2035×8)×100%=13.78% 。

2.1 病歷質量缺陷類目構成

將缺陷病歷按一級類目8大項，即首頁、入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、圍手術期記錄、出院/死亡記錄、知情同意書、醫囑單及輔助檢查進行統計分析。圍手術期記錄、知情同意書和日常病程記錄為主要缺陷項目(見表1)。需要說明的是，由于該院疾病首頁編碼填寫由病案管理科專人負責，并制定科內編碼核查制度進行編碼校對，故本文討論的首頁缺陷中不包括病歷首頁編碼填寫問題。

表1 病歷質量缺陷按類目構成

2.2 病歷質量缺陷按術科、非術科和重癥醫學科分類統計

圍手術期記錄、知情同意書和日常病程記錄為術科病區的主要缺陷項目;非術科的主要缺陷項目依次為首次病程記錄、日常病程記錄和知情同意書;重癥醫學科的突出缺陷為知情同意書。見表2。

2.3 病歷質量缺陷學科分類統計

除康復科以外，各學科病歷質量缺陷主要項目均是知情同意書和圍手術期記錄，見表3。

3 原因分析

由結果可見，各科室不同程度存在病歷缺陷，且術科高于非術科，說明病歷缺陷是一個普遍性問題。出現病歷質量缺陷的原因主要有:

第一，質量意識淡薄。青年醫師對病歷作為證據的重要性缺乏認識，書寫病歷時缺乏嚴謹、認真的態度［1］;科主任對病歷書寫質量管理重視不夠、要求不嚴;各級醫師對醫療、教學、科研和服務管理四者難以兼顧，對病歷書寫力不從心或馬虎應付，導致病歷即使經過三級質控與審核簽名仍存在質量缺陷。

第二，書寫不及時。超負荷的臨床任務，信息網絡建設滯后與計算機配備不足，尤其是手術占用時間多，造成病歷書寫不及時。

第三，復制嚴重。為及時完成書寫任務，利用信息系統進行復制粘貼，導致出現低級拷貝錯誤。如病程記錄及搶救記錄過于簡單，未能連續反映病情演變過程;異常檢驗結果重要醫囑更改記錄不詳細;上級醫師查房記錄缺少深度分析和補充等。

第四，漏缺項嚴重。如帶教老師或上級醫師未及時簽名、漏簽知情同意書或填寫欠規范、缺漏檢查檢驗報告單等。上級醫師在簽署審核出院病歷時，往往只強調形式上的統一，沒有對病歷的完整性與內涵進行檢查，僅隨意簽名了事［2］。

4 對策建議

“病歷(案)”一詞在《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》中共出現127次，且第七章“日常統計學評價”中醫療質量與安全監測指標的基礎數據和醫院運行基本數據均應通過病歷首頁進行加工與提取。由此可見，病歷質量是醫院等級評審的重要衡量指標，醫院必須努力提高病歷質量，以助力并構建全面醫療質量監管長效機制［3］。根據上述調查結果與原因分析，提出以下建議。

4.1 端正態度，提高醫師自覺意識

以貫徹學習新醫院評審評價標準系列培訓活動為契機，強調病歷質量在全面質量管理中的重要性，提高各級醫護人員的病歷書寫質量意識和自覺意識，主動履行病歷書寫有關規定。

4.2 分類培訓，強化病歷內涵質量要求

分類培訓的重點對象是“四生”，即實習生、研究生、進修生及新聘用醫師。一是重視“四生”的崗前培訓與考核工作，以病歷書寫基本要求為重點。負責“四生”管理的教學部門應主動與病案科、醫務部和質量管理科聯系，針對性修訂崗前培訓內容，為“四生”規范書寫病歷奠定堅實的理論基礎。二是強化高年資醫師對“四生”病歷內涵質量的指導。每年應定期對高年資醫師進行集中培訓1～2次，提高其病歷缺陷的檢查能力，有效落實病歷質量檢查。

表2 病歷質量缺陷按術科、非術科和重癥醫學科分類統計

表3 病歷質量缺陷按各學科分類統計

4.3 加強監管，健全分層管理聯動機制

可在“三級質控”基礎上，增加醫院病案管理委員會的咨詢、指導與集體審議等，形成“四級質控”病歷質量管理體系。一級質控由臨床診療小組負責落實［4］。要求診療小組三級醫師均知曉并熟悉病歷書寫基本規范和評價標準的具體內容，明確上級醫師指導下級錄的連帶責任［5］，把好病歷書寫質量關。二級質控由科室質量與安全管理小組負責落實。各科室指定1名高年資醫師負責病歷質量檢查工作。要求每月至少組織1次科內自查活動，結果在科內通報。同時，每周利用早交班、上級醫師大查房、科內病例討論等進行不定期抽查，確保病歷質控貫穿患者診療全過程。三級質控由病案、質控和醫務等主管部門分工協作，定期督查。重點加強死亡、疑難危重、住院時間過長、非計劃二次住院、器官移植、臨床路徑/單病種管理等病歷的檢查。每季度至少組織1次全院病歷質量大檢查，結果納入科室考核評價，并以書面形式告知。遇到多發或原則性的病歷缺陷，及時與科室溝通［6］，必要時舉辦職能部門與臨床科主任的聯席分析會。四級質控由病案管理委員會負責，每年至少召開2次會議。

4.4 定期評比，獎優罰劣

三級綜合醫院評審標準明確強調臨床各科室和主管部門應依據有關病歷質量管理規定進行督導檢查，落實獎懲。建議設定年度病歷質量優勝獎和優秀病歷質量獎。每年定期開展優秀病歷質量獎評選活動，分術科與非術科各評出一、二、三等獎，分別給予一定獎金與通報表揚。

等級醫院評審與醫院管理水平和醫療質量提高是雙向、互動、漸進的過程［7］。病歷質量直接關系醫院等級評審評價結果，直接反映醫院規章制度執行情況。主管部門與科室應積極利用質量管理工具對主要病歷缺陷進行原因分析，制定有效措施，切實改進和提高病歷質量，確保評審評價監管體系在醫院常態良性循環。

［1］高 華，李焱莎，王書抗.病程記錄書寫缺陷原因分析及建議［J］.中國衛生質量管理，2012，19(3):44 －46.

［2］黃耀強，黃鴻萍.2011年我院病歷質量問題分析及對策［J］.中國醫療前沿，2012，7(4):93.

［3］劉長偉，徐茂云，魏 巍，等.1862份病歷質量缺陷分析［J］.中國衛生質量管理，2012，19(1):24 －26.

［4］梁春英，崔麗華，閆東霞，等.應用流程管理提高護理病歷書寫質量［J］.中國衛生質量管理，2009，16(4):42 －44.

［5］羅 旭，張璠，張宏雁，等.透過病歷質控看科室質控小組的作用［J］.中國衛生質量管理，2010，17(5):24 －26.

［6］李恒愛，盧建軍，熊 環，等.加強死亡病案質控的意義及體會［J］.內蒙古中醫藥，2013(4):91.

［7］吳韞宏，伍偉鋒.病案信息工作對三級綜合醫院評審的影響［J］.中國病案，2012，13(9):12.