醫院績效工資核算方法研究與應用

◆王彥霞 董 軍 張連俊 周亞春 張紅艷

王彥霞 董 軍* 張連俊 周亞春 張紅艷

泰達國際心血管病醫院 天津 300457

醫院績效核算方法的基本思路是糾正以往“收入減支出結余提成比例”的績效(獎金)核算模式，建立以病種數量、技術難度、效率、成本控制和滿意度為核心的績效分配模式［1］。堅持效率優先，兼顧公平，并按貢獻大小分配薪酬，同時向臨床一線傾斜。

1 基本方法

1.1 病例組合分組

病例組合(CaseMix)是將病人按某些特征歸類分組，這些特征包括病人的臨床特征、醫療資源消耗及與之相關的其它指標［2］。DRGs是由美國耶魯大學衛生保健中心的DobFetterh和John Thompson負責的研究小組經過10年研究并于1976年完成。主要應用于醫療費用償付標準體系［3］。

1.1.1 病例組合分類框架設計［4］(見圖1)

圖1 病例組合分類框架

1.1.2 病種編碼標準 按照 ICD－9－CM－3國際疾病分類對疾病手術名稱進行編碼手工分類。

1.1.3 數據來源 提取某院2011年～2013年全部住院患者病案首頁信息共計33748條，其中手術患者為26086人次，占所有出院患者的77.3%。

1.1.4 病例組合結果 剔除符合以下條件的手術病例2480例:(1)住院天數小于1天或大于100天;(2)有搶救;(3)死亡病例;(4)合并其它重大手術;(5)有院內感染。最終入組23606例。將入組病例按手術操作信息ICD－9－CM－3的前3位編碼進行病例組合，形成23個手術病種組別。其中外科11個組，內科12個組。

1.2 難度系數

難度系數是最能體現每一病種或每一診療項目的技術水平、風險程度、醫療成本及消耗時間的綜合標準值。借鑒“以資源為基礎的相對價值體系”(Resource－Based Relative Value Scale，RBRVS)設計理念，采用病種權重數理統計和專家評估法進行對比分析，確定難度系數。

1.2.1 病種權重數理統計方法(1)原理。病種權重作為難度系數基于病種診療項目的物價。通常情況下，物價與診療項目的技術難度和成本呈正相關。也就是說病種技術難度越大收費越高。(2)方法。按照病例組合原則分類，分別統計每個病種的例數和平均住院費用，并計算各病種平均住院費用與所有病例平均費用的比率。病種權重也稱為病種點數。按照權重大小順位排序，區分每個病種的難易程度。外科病種平均費用及權重見表1。

1.2.2 專家評估法 (1)選取醫院各學科專家，其中心外科8人、心內科14人、各醫技科室和輔診科室10人。選取醫院管理人員，其中包括院領導2人、醫務部、質控中心、財務各2～4人。(2)制定評估表，病種難易程度、消耗時間、人力投入分別為1～10分。(3)對評估專家培訓后進行打分。結果見表2。專家協調系數w=0.84，說明所有專家對病種難易程度的理解和主觀認識較一致。

對病種難易程度、消耗時間、人力投入3個項目平均得分進行兩兩相關分析，相關系數r分別為0.987、0.982、0.955，雙側 Pearson檢驗P＜0.001。說明病種難易程度、消耗時間、人力投入三者之間的評分結果有高度的一致性。對病種3項評分取平均值，即為該病種的綜合評分。

1.2.3 病種權重與專家評估相互關系判斷 以病種平均住院費用點數為自變量，專家綜合評分為因變量，進行相關回歸分析。相關系數 r=0.810，雙側Pearson檢驗 P＜0.001，由此建立回歸方程如下:Y=2.495+1.988Χ 。用方差分析對包含常數項的回歸方程作顯著性檢驗，F=15.208，P ＜ 0.05，差異有顯著性意義。這表明專家評估與病種權重之間的結果有高度一致性。

1.2.4 難度系數確定 (1)由于病種權重與專家評估結果有高度的一致性，且簡單、易懂，因此最終選擇專家評估值作為難度系數。(2)項目成本分析作為難度系數的調整依據。如射頻消融術，通常需要3人手術，消耗時間較長，但是與其它介入治療相比收費低。因此，可以調高其難度系數。

1.3 費率測算

費率是指每個病種和診療項目的金額在醫院或科室(護理單元)績效總額中所占比率。

1.3.1 采用總額預算控制法測算全院及科室績效 (1)根據醫院的年度收入和支出，制定年度人力成本預算(約27% ～30%);(2)制定績效占固定工資(基本工資+崗位工資)比例，制定醫院三大類科室績效占比即一類科室45%，二類科室31%，三類科室24%);(3)參照歷年各科室績效占比，可將績效總額層層分解至各科室，得出科室當年可能得到的績效工資總額。

1.3.2 測算病種或項目的最小費率 利用歷史數據推算各病種的年度預測數量(例數)，將科室總額預算績效工資再次進行分解。即病種難度系數為1時的每1例的績效金額，即最小費率。1.3.3 實例 以某年心內科費率測算為例:(1)該年度總額預算中用于績效工資發放的總額為3915萬，3年績效構成比均值10.4%，科室預計全年績效工資總額為407.16萬。(2)根據歷史數據預測心內科該年度工作量增長率為14.0%，由此推算出各病種的年度預測數量。(3)推算費率:費率 =科室績效總額/∑(病種難度系數×病種例數)=4071600/43368=93.9元。見表3。

表1 外科病種平均費用及權重

表2 外科主要病種專家綜合評分

2 實踐應用

2.1 臨床科室績效工資核算

根據所得費率，結合病種難度系數，只需得到各科室相應病種的工作量即可算出該科室的績效工資總額。計算公式如下:

2.2 醫技科室績效工資核算

檢查項目分類及技術難度系數確定:(1)以天津市醫療保險規定檢查、檢驗項目為基礎，采用病例組合方式進行組合，使其與臨床檢驗檢查項目套餐一致。(2)通過專家評分法確定技術難度系數。(3)由醫院總額預算、科室績效占比及年度工作量預測值推算績效費率。

按檢查項目分類收集科室月工作量，結合項目難度系數和費率計算科室績效工資。

科室績效工資總額=∑(檢查項目難度系數×費率×工作量)。

2.3 護理單元績效工資核算

根據護理工作特點，選取實際占用總床日數、病床周轉次數及兒童護理占床日數等能夠反映護士工作強度的常規指標，并結合臨床科室病種、難度系數給予病種績效補貼，進行績效工資核算。

病區護理單元績效工資=∑(項目難度系數 ×費率 ×工作量)+病種補貼績效。

2.4 職能科室績效工資核算

職能科室績效工資為醫院平均績效系數。(1)匯總全院醫療、護理、醫技和輔助科室績效工資標準;(2)計算醫療、護理、醫技和輔助科室績效工資總額;(3)計算全院平均績效工資系數。公式如下:

2.5 實例分析

以外科、放射科和護理7病區為例，見表4。

表3 心內科某年病種工作量預測

表4 各科室及護理單元某月績效工資核算表

3 體會

(1)成立專門團隊。成員由醫院管理、衛生經濟、統計學和信息專業的專家及各學科帶頭人與專家組成。

(2)前期準備。主要包括:①文獻回顧與學習。吸取國內外先進的管理理論和方法，如DRG等。②建立醫院信息系統和病種數據庫。病種選擇:一是?？贫喟l病、常見病;二是專科年度收治病人例數較多的病種;三是代表?？萍夹g水平的病種。所選病種既能代表診治水平，又有較大的覆蓋率。③回顧性分析。如患者住院醫療費用分析，即與費用相關的診療項目和非診療項目(材料)費用分析。

(3)醫院成本核算。開展全成本核算，特別是進行項目成本核算，對了解項目成本、消耗人力及消耗時間至關重要。

(4)數據質量。病案首頁信息質量決定了病種績效工資核算方法的準確性。病種病例分組基于病案首頁的診斷和手術信息。因此在實際應用中，應注重病案首頁信息的核查，對醫生進行宣教，以提高病案首頁信息的質量。

［1］董 軍，張連俊，王彥霞，等.醫院薪酬體系改革的實踐［J］.中國醫院，2011，15(1):13－16.

［2］朱士俊.醫院管理學:質量管理分冊［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2011.

［3］簡偉研，胡 牧，張修梅.診斷相關組(DRGs)的發展和應用［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(11):817 －820.

［4］董 軍，劉亞平，周亞春，等.臨床路徑標準制訂方法與實踐［J］.中國醫院，2009，13(6):11 －15.