低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化癥的臨床效果

劉小線

[摘要] 目的 探討低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化癥的臨床效果。 方法 回顧性分析48例頸動脈硬化癥患者的臨床資料，其中研究組22例患者采用低分子肝素聯合洛伐他汀治療，對照組26例患者采用洛伐他汀治療，比較兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊面積以及頸動脈內膜中層厚度（IMT）。 結果 兩組患者治療后頸動脈粥樣硬化面積和IMT顯著縮小（P<0.01），而研究組較對照組縮小更明顯（P<0.01）。 結論 低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化癥的效果顯著，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 低分子肝素；洛伐他汀；頸動脈硬化癥

[中圖分類號] R543.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（a）-0072-03

Clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with lovastatin in treatment of carotid atherosclerosis

LIU Xiao-xian

Urology Department，Henan Made the Third People′s Hospital，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with Lovastatin in treatment of carotid atherosclerosis. Methods Clinical data of 48 cases with carotid atherosclerosis were retrospectively analyzed.22 cases in study group were treated by low molecular weight heparin combined with Lovastatin，and 26 cases in control group were treated by lovastatin.Carotid plaque area and IMT of two groups were compared before and after treatment. Results Carotid plaque area and IMT of two groups decreased apparently after treatment （P<0.01），and which of study group decreased more than the control group （P<0.01）. Conclusion Clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with Lovastatin in the treatment of carotid atherosclerosis is remarkable，it is worthy of clinical application.

[Key words] Low molecular weight heparin；Lovastatin；Carotid atherosclerosis

動脈粥樣硬化是導致心腦血管疾病的主要原因，頸動脈硬化導致的頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的一個重要危險因素，由于大多數頸動脈硬化沒有臨床癥狀，所以常常被忽視。洛伐他汀屬于調整血脂藥，是臨床上常用的降血脂、預防心腦血管疾病的藥物[1]。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，具有治療及預防血栓的作用[2]。本研究回顧性分析48例頸動脈硬化癥患者的臨床資料，以探討低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2013年8月在本院治療的48例頸動脈硬化癥患者的臨床資料，所有患者均經彩超檢查確認存在頸動脈粥樣硬化，伴有斑塊形成，其中男26例，女22例，年齡54～78歲，平均（64.1±5.8）歲；高血壓5例，冠心病11例，2型糖尿病6例，42例患者合并血脂異常。其中22例患者采用低分子肝素聯合洛伐他汀治療為研究組，26例患者采用洛伐他汀治療為對照組。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予低鹽、低脂飲食，治療合并癥。研究組在此基礎上給予洛伐他汀（黑龍江肇東華富藥業有限責任公司，國藥準字：H10980227）20 mg口服，每晚1次，療程為6個月，低分子肝素（深圳市天道醫藥有限公司，國藥準字：H20056848）5000 IU皮下注射，1次/d，療程3周。對照組給予洛伐他汀20 mg口服，每晚1次，療程為6個月。

1.3 觀察項目

分別在治療前及治療6個月后采用彩色多普勒超聲進行檢查，比較兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊的面積以及頸動脈內膜中層厚度（IMT）。頸動脈粥樣硬化診斷標準[3]：IMT<0.9 mm且無斑塊形成為正常；頸總動脈內膜中層增厚IMT為0.9～1.2 mm；斑塊形成為ITM≥1.2 mm；內膜中層增厚和（或）斑塊形成為頸動脈粥樣硬化。

患者仰臥位，頭部偏向檢查區的對側，頸部放松，從鎖骨內側端橫向先探查頸總動脈，然后沿其走行方向逐漸向頭部移動，從前、側、后逐節段觀察頸總動脈、頸內動脈和頸動脈分叉橫軸及縱軸圖像。頸總動脈ITM測量：橫縱向探查頸總動脈，頸總動脈后壁縱向超聲顯像可表現為由相對較低回聲分隔的兩條平行亮線，內線為內膜與管腔的分界線，外線為中外膜分界線，其間距離就是IMT。斑塊面積測定：觀察頸內動脈、頸動脈分叉處的斑塊情況，如果發現斑塊，則凍結圖像，測量斑塊面積。endprint

1.4 統計學處理

采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊面積變化的比較

兩組患者治療后頸動脈粥樣斑塊面積顯著縮小（P<0.01），而研究組較對照組縮小更明顯，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊面積變化的比較（mm2，x±s）

2.2 兩組患者治療前后IMT變化的比較

兩組患者治療后IMT顯著縮小（P<0.01），而研究組較對照組縮小更明顯（P<0.01）（表2）。

表2 兩組患者治療前后IMT變化的比較（mm，x±s）

3 討論

頸動脈包括頸總動脈及分支，頸動脈硬化導致的頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險因素。頸動脈血管粗大，頸內動脈直接向腦組織供應血和氧，頸外動脈則向眼、耳、鼻、口腔等供應血和氧。頸動脈硬化會導致血液流通不暢，從而導致相應供血部位發生缺血缺氧，患者可表現為頭昏、記憶力差、目眩、思維力明顯下降等，長時間腦組織缺血缺氧可導致大腦萎縮。當硬化的頸動脈粥樣斑塊脫落時可阻塞動脈血管，導致腦梗死。頸動脈內膜血栓樣或粥樣硬化斑塊形成是一種大中動脈退行性、增生性、全身性疾病，動脈粥樣硬化導致動脈彈性減低[4-5]。輕度動脈硬化一般不會影響大腦血供，重度動脈硬化會導致大腦供血減少，出現相應的臨床癥狀和體征。動脈粥樣硬化多發生在“三高”患者，即高血壓、高血脂、高血糖。本次納入的研究對象高血壓患者5例，冠心病患者11例，2型糖尿病患者6例，42例患者合并血脂異常。動脈粥樣硬化病灶多分布在血管分叉處外側壁、彎曲處的內側壁以及頸動脈竇部，受到血管角度的影響，血液在此形成湍流，容易導致內膜受損，造成脂質沉積、血小板聚集，最終形成粥樣病變。局部血管壁剪切力的減低也是發生動脈粥樣硬化的重要原因。動脈粥樣硬化的早期就發生血管內皮功能異常，血管內皮細胞通過分泌多種細胞因子，控制血管張力，調節血管舒張及收縮，并介導血管壁的炎癥，影響斑塊的穩定性以及血栓形成，并影響脂蛋白的代謝、攝取以及血管的生長和重塑。NO是影響內皮依賴性血管舒張的重要介質，神經激素物質和循環血液產生的切應力變化，可觸發內皮細胞釋放NO而引起血管舒張。動脈粥樣硬化與血脂異常、血管壁成分改變有關。病變特征為血中脂質在動脈內膜中沉積，引起內膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使其動脈變硬。動脈粥樣硬化病變中的質子源于血漿游離膽固醇脂、三酰甘油，磷脂和載脂蛋白B的浸潤。研究顯示，血漿膽固醇水平的升高與動脈粥樣硬化的嚴重程度呈線性關系。LDL-C和膽固醇是動脈粥樣硬化的重要因素，而HDL-C和HDL-C具有抗動脈粥樣硬化的作用。

血管內皮損傷是動脈硬化癥最初的使動因素，血管內皮損傷，導致大片內皮細胞發生脫落，外周血液循環中的內皮細胞增加。動脈硬化癥患者早期表現為內皮細胞功能不全[6-8]。炎癥、氧化應激、吸煙等均會導致內皮細胞的損傷。正常機體內的防御系統會不斷清除自由基，使機體內氧化/抗氧化保持平衡狀態。當這個平衡遭到破壞時，超過抗氧化的能力，則會導致組織、細胞受到損傷，這就是氧化應激。

洛伐他汀屬于調整血脂的藥物，在體內競爭性抑制膽固醇合成過程中的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶，從而使膽固醇的合成下降，使LDL受體合成增加，從而降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。本品還具有降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平的作用，主要用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥。尹繼君等[9]的研究顯示，長期服用洛伐他汀可穩定甚至縮小頸動脈粥樣硬化斑塊，降低CRP及血脂水平，有助于預防腦卒中復發。李桂平等[10]的研究顯示，阿托伐他汀降脂療效確切，并有改善血管內皮功能、延緩動脈粥樣硬化進展、減小并穩定斑塊的作用。最常見的不良反應為胃腸道不適、腹瀉、脹氣，其他還有頭痛、皮疹、頭昏、視覺模糊和味覺障礙，偶可引起血氨基轉移酶可逆性升高，因此需監測肝功能，少見的不良反應有陽痿、失眠，罕見的不良反應有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現為肌肉疼痛、乏力、發熱，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌紅蛋白尿等，橫紋肌溶解可導致腎衰竭，但較罕見，有報道發生過肝炎、胰腺炎及變態反應如血管神經性水腫[11-12]。本研究中患者未發生嚴重不良反應，并均完成了6個月的治療療程。

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，抗凝血因子Ⅹa活性對凝血酶及其他凝血因子影響不大，平均分子量為4～6 kD。具有選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險性。臨床用于預防手術后血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞，血液透析時體外循環的抗凝劑，預防末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數資料報道尚可用于因肝素引起的變態反應或血小板減少癥的替代治療。尚有報道用于一些栓塞性疾病的特殊治療。

本研究結果顯示，兩組治療6個月后頸動脈斑塊面積和IMT均顯著減小，而研究組患者改善更為顯著，提示低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化具有較好的臨床效果，但是低分子肝素大量使用容易導致自發性出血，因此在使用過程中注意行血液學監護。

綜上所述，低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化癥具有較好的臨床效果，在治療過程中應注意檢測血液學以及肝功能變化。

[參考文獻]

[1] 孫麗靜，白麗華，趙惠.不同劑量洛伐他汀治療冠心病伴高脂血癥的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（4）：31-32.

[2] 晏廷念.低分子肝素聯合阿司匹林治療動脈源性短暫性腦缺血發作療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014， 17（3）：22-24.

[3] 中華心血管病雜志編輯委員會血脂異常防治對策專題組.血脂異常防治建議[J].中華心血管病雜志，1997，25（3）：169-172.

[4] 馬利.急性缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣硬化與炎癥因素的關系[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（3）：64-65，110.

[5] 袁莉梅.冠心病治療前后頸動脈硬化斑塊及內中膜厚度的變化探討[J].中國醫學創新，2012，9（21）：108-109.

[6] 黃珮，毛小冬.頸動脈硬化癥與高同型半胱氨酸血癥的關系研究[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（21）：151-152.

[7] 楊鐵勇，李霞.高同型半胱氨酸血癥與冠狀動脈粥樣硬化[J].中國社區醫師，2011，14（13）：6-7.

[8] Alsulaimani S，Gardener H，Elkind MS，et al.Elevated homocysteine and carotid plaque area and densitometry in the Northern Manhattan Study[J].Stroke，2013，44（2）：457.

[9] 尹繼君，林峰，王高臨，等.洛伐他汀對頸動脈粥樣硬化斑塊、血脂及血清C-反應蛋白水平的影響[J].臨床神經病學雜志，2009，22（6）：458-460.

[10] 李桂平，彭娜，李緒嫻，等.阿托伐他汀對2型糖尿病患者血管內皮功能及頸動脈粥樣硬化的影響[J].實用醫學雜志，2009，25（4）：631-633.

[11] 金將杰，李光哲.不同劑量洛伐他汀治療冠心病合并高脂血癥患者的對比分析[J].中國衛生產業，2014，11（11）：62-63.

[12] 歐陽奕春.Ⅱ丹參酮A蟥酸納聯合洛伐他汀治療肺心病急性加重期的療效觀察[J].中外醫療，2013，（33）：92-93.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）endprint

1.4 統計學處理

采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊面積變化的比較

兩組患者治療后頸動脈粥樣斑塊面積顯著縮小（P<0.01），而研究組較對照組縮小更明顯，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊面積變化的比較（mm2，x±s）

2.2 兩組患者治療前后IMT變化的比較

兩組患者治療后IMT顯著縮小（P<0.01），而研究組較對照組縮小更明顯（P<0.01）（表2）。

表2 兩組患者治療前后IMT變化的比較（mm，x±s）

3 討論

頸動脈包括頸總動脈及分支，頸動脈硬化導致的頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險因素。頸動脈血管粗大，頸內動脈直接向腦組織供應血和氧，頸外動脈則向眼、耳、鼻、口腔等供應血和氧。頸動脈硬化會導致血液流通不暢，從而導致相應供血部位發生缺血缺氧，患者可表現為頭昏、記憶力差、目眩、思維力明顯下降等，長時間腦組織缺血缺氧可導致大腦萎縮。當硬化的頸動脈粥樣斑塊脫落時可阻塞動脈血管，導致腦梗死。頸動脈內膜血栓樣或粥樣硬化斑塊形成是一種大中動脈退行性、增生性、全身性疾病，動脈粥樣硬化導致動脈彈性減低[4-5]。輕度動脈硬化一般不會影響大腦血供，重度動脈硬化會導致大腦供血減少，出現相應的臨床癥狀和體征。動脈粥樣硬化多發生在“三高”患者，即高血壓、高血脂、高血糖。本次納入的研究對象高血壓患者5例，冠心病患者11例，2型糖尿病患者6例，42例患者合并血脂異常。動脈粥樣硬化病灶多分布在血管分叉處外側壁、彎曲處的內側壁以及頸動脈竇部，受到血管角度的影響，血液在此形成湍流，容易導致內膜受損，造成脂質沉積、血小板聚集，最終形成粥樣病變。局部血管壁剪切力的減低也是發生動脈粥樣硬化的重要原因。動脈粥樣硬化的早期就發生血管內皮功能異常，血管內皮細胞通過分泌多種細胞因子，控制血管張力，調節血管舒張及收縮，并介導血管壁的炎癥，影響斑塊的穩定性以及血栓形成，并影響脂蛋白的代謝、攝取以及血管的生長和重塑。NO是影響內皮依賴性血管舒張的重要介質，神經激素物質和循環血液產生的切應力變化，可觸發內皮細胞釋放NO而引起血管舒張。動脈粥樣硬化與血脂異常、血管壁成分改變有關。病變特征為血中脂質在動脈內膜中沉積，引起內膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使其動脈變硬。動脈粥樣硬化病變中的質子源于血漿游離膽固醇脂、三酰甘油，磷脂和載脂蛋白B的浸潤。研究顯示，血漿膽固醇水平的升高與動脈粥樣硬化的嚴重程度呈線性關系。LDL-C和膽固醇是動脈粥樣硬化的重要因素，而HDL-C和HDL-C具有抗動脈粥樣硬化的作用。

血管內皮損傷是動脈硬化癥最初的使動因素，血管內皮損傷，導致大片內皮細胞發生脫落，外周血液循環中的內皮細胞增加。動脈硬化癥患者早期表現為內皮細胞功能不全[6-8]。炎癥、氧化應激、吸煙等均會導致內皮細胞的損傷。正常機體內的防御系統會不斷清除自由基，使機體內氧化/抗氧化保持平衡狀態。當這個平衡遭到破壞時，超過抗氧化的能力，則會導致組織、細胞受到損傷，這就是氧化應激。

洛伐他汀屬于調整血脂的藥物，在體內競爭性抑制膽固醇合成過程中的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶，從而使膽固醇的合成下降，使LDL受體合成增加，從而降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。本品還具有降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平的作用，主要用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥。尹繼君等[9]的研究顯示，長期服用洛伐他汀可穩定甚至縮小頸動脈粥樣硬化斑塊，降低CRP及血脂水平，有助于預防腦卒中復發。李桂平等[10]的研究顯示，阿托伐他汀降脂療效確切，并有改善血管內皮功能、延緩動脈粥樣硬化進展、減小并穩定斑塊的作用。最常見的不良反應為胃腸道不適、腹瀉、脹氣，其他還有頭痛、皮疹、頭昏、視覺模糊和味覺障礙，偶可引起血氨基轉移酶可逆性升高，因此需監測肝功能，少見的不良反應有陽痿、失眠，罕見的不良反應有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現為肌肉疼痛、乏力、發熱，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌紅蛋白尿等，橫紋肌溶解可導致腎衰竭，但較罕見，有報道發生過肝炎、胰腺炎及變態反應如血管神經性水腫[11-12]。本研究中患者未發生嚴重不良反應，并均完成了6個月的治療療程。

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，抗凝血因子Ⅹa活性對凝血酶及其他凝血因子影響不大，平均分子量為4～6 kD。具有選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險性。臨床用于預防手術后血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞，血液透析時體外循環的抗凝劑，預防末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數資料報道尚可用于因肝素引起的變態反應或血小板減少癥的替代治療。尚有報道用于一些栓塞性疾病的特殊治療。

本研究結果顯示，兩組治療6個月后頸動脈斑塊面積和IMT均顯著減小，而研究組患者改善更為顯著，提示低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化具有較好的臨床效果，但是低分子肝素大量使用容易導致自發性出血，因此在使用過程中注意行血液學監護。

綜上所述，低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化癥具有較好的臨床效果，在治療過程中應注意檢測血液學以及肝功能變化。

[參考文獻]

[1] 孫麗靜，白麗華，趙惠.不同劑量洛伐他汀治療冠心病伴高脂血癥的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（4）：31-32.

[2] 晏廷念.低分子肝素聯合阿司匹林治療動脈源性短暫性腦缺血發作療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014， 17（3）：22-24.

[3] 中華心血管病雜志編輯委員會血脂異常防治對策專題組.血脂異常防治建議[J].中華心血管病雜志，1997，25（3）：169-172.

[4] 馬利.急性缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣硬化與炎癥因素的關系[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（3）：64-65，110.

[5] 袁莉梅.冠心病治療前后頸動脈硬化斑塊及內中膜厚度的變化探討[J].中國醫學創新，2012，9（21）：108-109.

[6] 黃珮，毛小冬.頸動脈硬化癥與高同型半胱氨酸血癥的關系研究[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（21）：151-152.

[7] 楊鐵勇，李霞.高同型半胱氨酸血癥與冠狀動脈粥樣硬化[J].中國社區醫師，2011，14（13）：6-7.

[8] Alsulaimani S，Gardener H，Elkind MS，et al.Elevated homocysteine and carotid plaque area and densitometry in the Northern Manhattan Study[J].Stroke，2013，44（2）：457.

[9] 尹繼君，林峰，王高臨，等.洛伐他汀對頸動脈粥樣硬化斑塊、血脂及血清C-反應蛋白水平的影響[J].臨床神經病學雜志，2009，22（6）：458-460.

[10] 李桂平，彭娜，李緒嫻，等.阿托伐他汀對2型糖尿病患者血管內皮功能及頸動脈粥樣硬化的影響[J].實用醫學雜志，2009，25（4）：631-633.

[11] 金將杰，李光哲.不同劑量洛伐他汀治療冠心病合并高脂血癥患者的對比分析[J].中國衛生產業，2014，11（11）：62-63.

[12] 歐陽奕春.Ⅱ丹參酮A蟥酸納聯合洛伐他汀治療肺心病急性加重期的療效觀察[J].中外醫療，2013，（33）：92-93.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）endprint

1.4 統計學處理

采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊面積變化的比較

兩組患者治療后頸動脈粥樣斑塊面積顯著縮小（P<0.01），而研究組較對照組縮小更明顯，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊面積變化的比較（mm2，x±s）

2.2 兩組患者治療前后IMT變化的比較

兩組患者治療后IMT顯著縮小（P<0.01），而研究組較對照組縮小更明顯（P<0.01）（表2）。

表2 兩組患者治療前后IMT變化的比較（mm，x±s）

3 討論

頸動脈包括頸總動脈及分支，頸動脈硬化導致的頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險因素。頸動脈血管粗大，頸內動脈直接向腦組織供應血和氧，頸外動脈則向眼、耳、鼻、口腔等供應血和氧。頸動脈硬化會導致血液流通不暢，從而導致相應供血部位發生缺血缺氧，患者可表現為頭昏、記憶力差、目眩、思維力明顯下降等，長時間腦組織缺血缺氧可導致大腦萎縮。當硬化的頸動脈粥樣斑塊脫落時可阻塞動脈血管，導致腦梗死。頸動脈內膜血栓樣或粥樣硬化斑塊形成是一種大中動脈退行性、增生性、全身性疾病，動脈粥樣硬化導致動脈彈性減低[4-5]。輕度動脈硬化一般不會影響大腦血供，重度動脈硬化會導致大腦供血減少，出現相應的臨床癥狀和體征。動脈粥樣硬化多發生在“三高”患者，即高血壓、高血脂、高血糖。本次納入的研究對象高血壓患者5例，冠心病患者11例，2型糖尿病患者6例，42例患者合并血脂異常。動脈粥樣硬化病灶多分布在血管分叉處外側壁、彎曲處的內側壁以及頸動脈竇部，受到血管角度的影響，血液在此形成湍流，容易導致內膜受損，造成脂質沉積、血小板聚集，最終形成粥樣病變。局部血管壁剪切力的減低也是發生動脈粥樣硬化的重要原因。動脈粥樣硬化的早期就發生血管內皮功能異常，血管內皮細胞通過分泌多種細胞因子，控制血管張力，調節血管舒張及收縮，并介導血管壁的炎癥，影響斑塊的穩定性以及血栓形成，并影響脂蛋白的代謝、攝取以及血管的生長和重塑。NO是影響內皮依賴性血管舒張的重要介質，神經激素物質和循環血液產生的切應力變化，可觸發內皮細胞釋放NO而引起血管舒張。動脈粥樣硬化與血脂異常、血管壁成分改變有關。病變特征為血中脂質在動脈內膜中沉積，引起內膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使其動脈變硬。動脈粥樣硬化病變中的質子源于血漿游離膽固醇脂、三酰甘油，磷脂和載脂蛋白B的浸潤。研究顯示，血漿膽固醇水平的升高與動脈粥樣硬化的嚴重程度呈線性關系。LDL-C和膽固醇是動脈粥樣硬化的重要因素，而HDL-C和HDL-C具有抗動脈粥樣硬化的作用。

血管內皮損傷是動脈硬化癥最初的使動因素，血管內皮損傷，導致大片內皮細胞發生脫落，外周血液循環中的內皮細胞增加。動脈硬化癥患者早期表現為內皮細胞功能不全[6-8]。炎癥、氧化應激、吸煙等均會導致內皮細胞的損傷。正常機體內的防御系統會不斷清除自由基，使機體內氧化/抗氧化保持平衡狀態。當這個平衡遭到破壞時，超過抗氧化的能力，則會導致組織、細胞受到損傷，這就是氧化應激。

洛伐他汀屬于調整血脂的藥物，在體內競爭性抑制膽固醇合成過程中的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶，從而使膽固醇的合成下降，使LDL受體合成增加，從而降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。本品還具有降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平的作用，主要用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥。尹繼君等[9]的研究顯示，長期服用洛伐他汀可穩定甚至縮小頸動脈粥樣硬化斑塊，降低CRP及血脂水平，有助于預防腦卒中復發。李桂平等[10]的研究顯示，阿托伐他汀降脂療效確切，并有改善血管內皮功能、延緩動脈粥樣硬化進展、減小并穩定斑塊的作用。最常見的不良反應為胃腸道不適、腹瀉、脹氣，其他還有頭痛、皮疹、頭昏、視覺模糊和味覺障礙，偶可引起血氨基轉移酶可逆性升高，因此需監測肝功能，少見的不良反應有陽痿、失眠，罕見的不良反應有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現為肌肉疼痛、乏力、發熱，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌紅蛋白尿等，橫紋肌溶解可導致腎衰竭，但較罕見，有報道發生過肝炎、胰腺炎及變態反應如血管神經性水腫[11-12]。本研究中患者未發生嚴重不良反應，并均完成了6個月的治療療程。

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，抗凝血因子Ⅹa活性對凝血酶及其他凝血因子影響不大，平均分子量為4～6 kD。具有選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險性。臨床用于預防手術后血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞，血液透析時體外循環的抗凝劑，預防末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數資料報道尚可用于因肝素引起的變態反應或血小板減少癥的替代治療。尚有報道用于一些栓塞性疾病的特殊治療。

本研究結果顯示，兩組治療6個月后頸動脈斑塊面積和IMT均顯著減小，而研究組患者改善更為顯著，提示低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化具有較好的臨床效果，但是低分子肝素大量使用容易導致自發性出血，因此在使用過程中注意行血液學監護。

綜上所述，低分子肝素聯合洛伐他汀治療頸動脈硬化癥具有較好的臨床效果，在治療過程中應注意檢測血液學以及肝功能變化。

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（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）endprint