小兒咽部常見病原菌攜帶狀況分析＊

熊 菀（重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶 400014）

人體鼻咽腔中存在多種正常菌群，肺炎鏈球菌及流感桿菌也較為廣泛地寄居于人體上呼吸道［1］。兒童尤其是嬰幼兒呼吸系統尚未發育成熟，對外界環境變化的適應能力差。而且，兒童呼吸道短小、黏液分泌不足、纖毛運動力差，加之免疫功能低下，使其比成人更易于發生呼吸道感染，且感染癥狀較成人患者更重。呼吸道感染可導致成人感冒，較大兒童為氣管炎，而嬰幼兒則為肺炎。呼吸道感染是小兒最常見的疾病，且病原學診斷較為困難。了解小兒鼻咽部常見病原菌的攜帶狀況，對小兒呼吸道感染的診治具有重要意義。為了解本院門診部呼吸道感染性疾病和非感染性疾病患兒咽部常見病原菌的攜帶狀況，筆者對300例患兒咽拭子標本微生物培養、鑒定結果進行了分析，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機選擇2013年2月因發熱、咳嗽、咽痛等呼吸道感染癥狀，于本院門診內科就診的6歲以下患兒150例納入感染組。另隨機選擇同期于本院門診部就診的6歲以下非呼吸道感染患兒150例納入非感染組。150例非感染組患兒疾病種類包括斜（弱）視、蕁麻疹、癲癇、身材矮小癥等。

1．2 主要試劑 含5%綿羊血瓊脂平板、含5%脫纖維兔血巧克力選擇平板（每升培養基中含桿菌肽300mg），瓊脂基礎培養基及Ⅴ、Ⅹ、ⅤⅩ因子紙片均購自美國Oxoid公司。

1．3 方法 按照《全國臨床檢驗操作規程》的要求采集所有患兒咽拭子標本，并及時接種于上述平板。含5%綿羊血瓊脂平板于35℃溫箱孵育18～24h，含5%脫纖維兔血巧克力選擇平板于35℃溫箱、5%CO2條件下孵育18～24h。選擇可疑菌落涂片、革蘭染色，并進行純化培養和鑒定。對疑似肺炎鏈球菌者，挑取單個菌落進行奧普托欣實驗驗證；對疑似嗜血桿菌的小菌落，進行“衛星”試驗驗證，只在ⅤⅩ因子紙片周圍生長且不發生溶血現象者判為流感嗜血桿菌，只在Ⅴ因子紙片周圍生長者判為副流感嗜血桿菌。取標本后3d電話隨訪非感染性疾病患兒在本院門診部看病后有無出現呼吸道疾病癥狀。

1．4 統計學處理 采用SPSS10．0軟件進行數據處理和統計學分析。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率法；P＜0．05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 病原菌檢出情況 300份咽拭子標本共檢出251株常見病原菌，81份標本未檢出致病性病原菌，多為咽部正常菌群。感染組患兒咽拭子標本共檢出病原菌155株，檢出率前5位的病原菌分別為卡他莫拉菌（43．3%）、肺炎鏈球菌（22．6%）、A群鏈球菌（19．3%）、流感嗜血桿菌（9．3%）和副流感嗜血桿菌（3．3%）；18例感染組患兒咽拭子標本檢出正常菌群，不排除病毒感染或細菌合并病毒感染的可能；4例感染組患兒咽拭子標本同時檢出3種病原菌，19例同時檢出2種病原菌。非感染組患兒咽拭子標本共檢出病原菌96株，檢出率前5位的病原菌分別為卡他莫拉菌（38．7%）、肺炎鏈球菌（12．0%）、流感嗜血桿菌（7．3%）、副流感嗜血桿菌（3．3%）和溶血葡萄球菌（1．3%）；63例非感染組患兒咽拭子標本檢出正常菌群；9例非感染組患兒咽拭子標本檢出2種病原菌，見表1。

表1 感染組與非感染組患兒咽拭子標本病原菌檢出率

2．2 主要病原菌檢出率組間比較 感染組、非感染組A群鏈球菌檢出率分別為19．3%和0．6%，組間比較差異有統計學意義（χ2＝22．103，P＜0．05）；感染組和非感染組肺炎鏈球菌檢出率均較高，分別為22．6%和12．0%，且組間比較差異有統計學意義（χ2＝9．247，P＜0．05）；感染組和非感染組卡他莫拉菌和嗜血桿菌檢出率比較差異均無統計學意義（χ2值分別為1．211、0．832，P＞0．05）。

3 討 論

急性下呼吸道感染是發展中國家兒童的高發病和主要死亡原因。在中國，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌是引起兒童急性細菌性肺炎的主要病原菌。當機體抵抗力降低時，寄生于上呼吸道的菌群可引起局部及全身感染。因此，對兒童鼻咽部病原菌攜帶狀況進行調查，有利于了解兒童上呼吸道菌群分布特征及病原菌攜帶狀況，有助于闡明其致病的機制。對健康兒童呼吸道病原菌攜帶狀況的調查國內外已有報道，但針對健康兒童的調查結果只能說明上呼吸道中有細菌的存在，不一定為病原菌［2－4］。為此，筆者對分離自呼吸道感染患兒和非呼吸道感染患兒咽拭子標本的251株細菌進行了統計分析。結果顯示，卡他莫拉菌在呼吸道感染患兒和非呼吸道感染患兒中的檢出率均較高。卡他莫拉菌過去曾被認為是對人體無致病性的上呼吸道正常寄居菌。但事實上，該菌不僅可以引起兒童和老年人上呼吸道感染，也是引起成人下呼吸道感染的重要病原菌。尤其是在導致兒童上頜竇炎、中耳炎、肺炎以及成人慢性下呼吸道感染的病原菌中，卡他莫拉菌的檢出率位居第3位，僅次于流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，而且卡他莫拉菌所致感染性疾病的發病率逐年增加，并多見于慢性阻塞性肺疾病患者。人體中卡他莫拉菌的攜帶率與年齡有關，在健康成人上呼吸道中攜帶率為1%～5%，且慢性肺部疾病患者痰培養標本中卡他莫拉菌的檢出率高于健康成人。嬰兒鼻咽部常存在卡他莫拉菌的定植，冬季在病毒感染的基礎上更易出現卡他莫拉菌的定植。嬰兒鼻咽部卡他莫拉菌的定植率在不同地區存在較大的差異，如在美國紐約為66%，而在澳大利亞Darwin市郊區則高達100%［5］，考慮可能與不同地區的環境衛生條件、人種基因、宿主因素等存在差異。鼻咽部的卡他莫拉菌可導致兒童中耳炎的反復發作。卡他莫拉菌在痰液中可生存3周以上，因此卡他莫拉菌也可通過呼吸道傳播的方式導致院內感染的發生。本研究中，呼吸道感染患兒和非呼吸道感染患兒卡他莫拉菌檢出率比較差異無統計學意義（P＞0．05），可能與卡他莫拉菌在6歲以下兒童中的攜帶率已較高有關。卡他莫拉菌在非呼吸道感染患兒中也有較高的攜帶率，因此，當在呼吸道感染患兒中檢出該菌時，也不排除病毒為致病原的可能。在判斷咽拭子標本培養檢出的卡他莫拉菌判斷是否為呼吸道感染病原菌時，必須謹慎，應結合患者臨床癥狀進行綜合判斷，否則極易將定植菌誤判為病原菌。中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》中指出，對單純根據臨床癥狀和體征無法鑒別扁桃體咽炎的病原體是病毒還是細菌時，必須早期進行咽部病原菌培養；同時也指出，鼻咽拭子細菌培養、鑒定檢測結果只能說明上呼吸道對細菌的攜帶狀況，能否為病原菌尚無法直接判斷［6］。況且，鼻咽部微生物攜帶狀況及檢出率受地區、年度、季節、受試對象例數、實驗方法和技術等多種因素的影響，對檢測結果應審慎對待［7］。

肺炎鏈球菌是嬰幼兒呼吸道感染的常見病原菌。由于肺炎鏈球菌的檢出情況受被檢者體內抗菌藥物濃度及檢測者技術水平等多種因素的影響，因此，有關兒童鼻咽部肺炎鏈球菌帶菌率的國內外研究報道結果不一。王輝等［8］報道的北京地區幼兒園健康兒童鼻咽部肺炎鏈球菌的攜帶率為24．8%，Appelbaum等［9］報道歐洲幼兒園健康兒童鼻咽部肺炎鏈球菌的攜帶率為27．0%。本研究調查結果顯示，肺炎鏈球菌雖然在呼吸道感染患兒（22．6%）和非呼吸道感染患兒（12．0%）中均有較高的檢出率，但二者間的比較差異無統計學意義（P＞0．05）。肺炎鏈球菌已成為兒童呼吸道細菌性感染的主要病原菌，咽拭子標本培養檢出肺炎鏈球菌時，若患兒已有相應的臨床癥狀，則應考慮其為病原菌。此外，肺炎鏈球菌也是社區獲得性肺炎的常見病原菌，80%的社區獲得性肺炎由肺炎鏈球菌感染所致。Bartlett等［10］綜合分析了1966～1995年的122篇涉及7 000余例已有明確病原體的社區獲得性肺炎患者的研究論文，結果顯示，在該7 000余例患者中，肺炎鏈球菌感染患者約占65%。Lim等［11］報道，1998～1999年英國社區獲得性肺炎患者中，肺炎鏈球菌陽性者占48%。Ruiz等［12］采用常規方法對109例社區獲得性肺炎患者進行了病原體檢測，結果從83%的患者標本中檢出病原體，其中肺炎鏈球菌占17%；但對剩余的病原體不明確的患者進行胸壁針吸穿刺活檢后，又在65%的患者中確定了病原體，其中肺炎鏈球菌約占50%。由此可見，肺炎鏈球菌仍然是社區獲得性肺炎的最常見病原菌。

A群鏈球菌是引起兒童急性扁桃體炎、急性咽喉炎的重要病原菌，在健康兒童中，該菌的攜帶率為0～5%，但在扁桃體炎患兒中，其檢出率可高達76．5%［13－14］。因此，咽拭子標本培養檢出的A群鏈球菌，可認為是感染菌，有重要診斷意義。Turner等［15］對162名青少年進行了調查，結果未檢出1例A群鏈球菌攜帶者；江崇才等［16］的研究顯示，A群鏈球菌在健康小兒中的檢出率也僅為3．3%；陳東科等［17］在156例1～6歲健康兒童鼻咽分泌物標本中僅檢出1例A群鏈球菌攜帶者，檢出率僅為0．6%。由此可見，健康兒童咽部病原菌的檢出率與地域、調查例數等多種因素有密切關系。

嗜血桿菌是寄居與人和動物黏膜上的專性寄生菌，主要存在于上呼吸道，可導致急性呼吸道感染，尤其好發于兒童。流感嗜血桿菌是引起兒童腦膜炎的主要病原菌，也可引起其他感染性疾病，如中耳炎、竇炎、慢性支氣管炎等。陳林娜等［18］對嗜血桿菌在健康兒童上呼吸道中的攜帶狀況進行了調查，結果從52例咽拭標本中分離獲得嗜血桿菌17株，陽性率為32．6%，包 括 流 感 嗜 血 桿 菌 （1．5%）、副 流 感 嗜 血 桿 菌（19．2%）、副溶血嗜血桿菌（1．9%）等。本研究結果顯示，呼吸道感染患兒咽拭子標本嗜血桿菌檢出率為12．6%，與非呼吸道感染患兒檢出率10．6%相比，比較差異并無統計學意義（P＞0．05）。本研究中，嗜血桿菌在呼吸道感染患兒和非呼吸道感染患兒中的檢出率均不高，可能與季節因素有關。通常情況下，嗜血桿菌在秋、冬季節的檢出率較高，在春、夏季節的檢出率則相對較低。生理條件下，嗜血桿菌以隱性感染的方式存在鼻咽部，當機體抵抗力下降時，可直接導致感染性疾病的發生，加之嗜血桿菌感染的臨床表現無特異性。因此，了解健康者對嗜血桿菌的攜帶狀況，能夠為預防嗜血桿菌所致呼吸道感染提供一定的依據。

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