幾丁糖聯合甲氧氯普胺在預防急性闌尾炎開放手術患兒術后腹腔粘連中的應用價值＊

彭永光，李宗山，張衛民，趙衛軍（河北省遷西縣人民醫院外二科 064300）

幾乎所有腹部手術都存在發生術后腹腔粘連的風險，而腹腔粘連一旦發生，很難完全治愈［1］。尤其對于兒童患者，腹腔粘連有可能造成極大的痛苦。腹腔粘連尚缺乏有效的預防方式。目前，針對于兒童腹部手術術后腹腔粘連的預防多采用某一種類藥物的局部應用［2－3］。筆者采用術中應用幾丁糖、術后應用甲氧氯普胺（商品名：胃復安）的方法預防急性闌尾炎行開放手術患兒發生腹腔粘連，取得較好的效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年8月至2013年3月本科室收治的診斷明確，且需行急診手術治療的急性闌尾炎患兒30例，發病時間為0．5～2d，均未合并嚴重的器質性疾病，排除已形成闌尾周圍膿腫者及曾經有腹部手術史者。將30例患兒隨機分為治療組和對照組。治療組患兒15例，男10例、女5例，年齡7～14歲，平均10．8歲；對照組患兒15例，男11例、女4例，年齡6～15歲，平均11．2歲。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 所有患兒均行常規的開放闌尾切除術。術前禁攝食、飲水。術前1h及術后常規應用二代頭孢類抗菌藥物及奧硝唑靜脈滴注。主要麻醉方式為腰麻聯合基礎麻醉，部分患兒采用全身麻醉。術中均選擇右下腹部麥氏點為基準線的斜切口，切口長度2～4cm［4］。治療組在腹膜縫合前，將醫用幾丁糖5mL均勻涂布于切口下方的腸管上、闌尾切除處及切口周圍的腹膜上，關閉腹膜后沖洗切口并逐層縫合，術后肌肉注射胃復安，劑量按照6歲以下患兒每次0．1mg／kg，6～14歲患兒每次2．5～5mg，每日1次，直至患兒正常排氣為止。對照組除沒有采用醫用幾丁糖和胃復安聯合治療，其余治療措施，如補液、抗菌藥物應用等均與治療組相同。

1．2．2 觀察指標 觀察并記錄的指標包括：術后首次排氣時間及首次進食時間；術前及術后第3天外周血白細胞計數、中性粒細胞比值及C反應蛋白（CRP）濃度?；純撼鲈汉筮M行隨訪，隨訪時間3個月至1．5年，觀察并記錄患者腹腔粘連、腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣和排便等情況。存在以下情況者判為術后腹腔粘連：術后X線片透視或平片檢查可見腸脹氣及液平面，出院后有慢性腸梗阻癥狀、體征及多次急性發作，二次手術治療時發現腸管之間有片狀粘連，小腸與腹壁有粘連或索帶形成等［5］。

1．3 統計學處理 采用SPSS18．0軟件進行數據處理及統計學分析。計量資料以±s表示，各組數據均進行正態性檢驗，組間進行方差齊性檢驗，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；P＜0．05為比較差異具有統計學意義。

2 結 果

2．1 術后一般情況比較 治療組和對照組相比，治療組術后首次排氣時間和進食時間均明顯早于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患兒術后一般情況的比較（±s，h，n＝15）

表1 兩組患兒術后一般情況的比較（±s，h，n＝15）

24．6±11．1 30．2±9．58對照組 35．8±11．4 40．6±12．4 P＜0．05 ＜0．05組別 首次排氣時間 首次進食時間治療組

2．2 手術前后實驗室指標檢測結果比較 治療組和對照組術前外周血白細胞計數比較差異無統計學意義（P＞0．0．5），治療組術后第3天外周血白細胞計數較對照組明顯下降，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05）；治療組和對照組術前中性粒細胞比值比較差異無統計學意義（P＞0．05），治療組術后第3天中性粒細胞比值較對照組明顯下降，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05）；治療組和對照組術前CRP濃度比較差異無統計學意義（P＞0．05），治療組術后第3天CRP濃度較對照組明顯下降，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患兒手術前后實驗室指標檢測結果比較±s，n＝15）

表2 兩組患兒手術前后實驗室指標檢測結果比較±s，n＝15）

術后第3天組別術前白細胞計數（×109／L） 中性粒細胞比值（%） CRP（mg／L） 白細胞計數（×109／L） 中性粒細胞比值（%） CRP（mg／L）03±2．56 20．45±9．62對照組 14．1±4．9 92．25±4．06 50．75±19．98 13．1±4．6 86．07±3．04 30．98±10．48 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05治療組 14．6±5．1 91．05±3．65 48．91±20．62 9．6±3．1 76．

2．3 術后隨訪結果比較 隨訪結果顯示，15例治療組患兒，術后腹腔粘連發生率為13．3%（2／15）；15例對照組患兒，術后腹腔粘連發生率為33．3%（5／15）；治療組術后腹腔粘連發生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討 論

急性闌尾炎作為急腹癥之一，在兒童，尤其是6～12歲兒童中的發病率較高，治療方法以手術治療為主［4］。急性闌尾炎患兒在開放手術術后易發生腹腔粘連。腹腔粘連有利于抑制局部的炎癥、修復創面，但也可導致慢性腹部疼痛、粘連性腸梗阻等并發癥，嚴重時需再次手術［6－7］。而且，兒童因大網膜位置較成人高，多不能覆蓋右側下腹部，保護作用相對成人較差，故兒童的腹腔粘連多為腸管粘連，大網膜粘連較少，粘連癥狀及導致的并發癥較為嚴重［8］。目前，腹腔粘連的手術治療效果欠佳，再次發生粘連的風險較高。因此，如何在第1次手術時有效預防腹膜粘連極為重要。

腹腔粘連的形成機制較為復雜，是多種因素綜合作用的結果。術后胃腸道蠕動減慢、手術部位缺血等因素均可損傷腹膜局部組織損傷，導致炎癥及病理性滲出，且損傷部位滲出的中性粒細胞、巨噬細胞等炎癥細胞被激活后，可釋放炎性細胞因子，進而增加血管通透性，促進血漿纖維蛋白原的滲出，有利于成纖維細胞和內皮細胞的生長，同時，炎性細胞因子可抑制纖維蛋白的溶解，纖維蛋白生成增多而溶解減少，導致纖維蛋白逐漸沉積［9－10］。簡而言之，腹腔粘連的形成是腹腔內的炎癥、纖維蛋白沉積、成纖維細胞侵入、毛細血管增生及上皮細胞再生等因素綜合作用所致。

醫用幾丁糖屬于聚氨基葡萄糖，具有對人體無毒、無刺激性的特點，能夠在人體內完全自然降解。醫用幾丁糖預防腹腔粘連的作用機制包括如下方面：抑制成纖維細胞的生長，從而減少膠原纖維的生成和沉降；對常見細菌具較強的抑制作用；具有明確的止血效果，可以減少血漿的滲出；能在腹膜破損處留置時間可達3周左右，使腹膜破損處能夠得到充分的生理性的修復［11］。胃復安為多巴胺D2受體拮抗劑，同時可激活5－羥色胺－4（5－HT4）受體。胃復安主要在上消化道發揮作用，能促進食管、胃和上部腸段的運動，增強消化道對內容物的清除能力。此外，胃復安還具有膽堿能作用，對全身性炎癥具有一定的抑制作用。有研究表明，興奮膽堿能抗炎通路可抑制大鼠巨噬細胞釋放多種促炎細胞因子，從而減輕炎癥程度［12］。

本研究結果顯示，聯合使用幾丁糖和胃復安的急性闌尾炎開放手術患兒術后首次排氣時間、首次進食時間均早于未使用幾丁糖和胃復安的患兒（P＜0．05），說明幾丁糖聯合胃復安有助于促進患兒胃腸道功能的早期恢復。盡快恢復患兒的腸道功能，不僅有利于患兒及早攝食、飲水，促進患兒全身功能狀態的恢復，而且有助于促進損傷組織的盡快愈合，減少損傷組織相互接觸，進而避免和減少腹腔粘連的發生。

發生于腹腔內的炎癥也是導致腹腔粘連的重要原因之一。本研究中的炎癥指標檢測結果顯示，聯合使用幾丁糖和胃復安的急性闌尾炎開放手術患兒，術后第3天外周血白細胞計數、中性粒細胞比值和CRP濃度均小于未使用幾丁糖和胃復安的患兒（P＜0．05）。外周血白細胞計數水平的高低與體內是否存在細菌性感染及感染病情嚴重程度有關。一般認為，白細胞計數水平逐漸降低是體內炎癥好轉的間接表現。正常情況下，CRP以微量形式存在人體外周血中。當機體發生感染性疾病時，外周血CRP濃度的改變較體溫、外周血白細胞計數的改變更早。而且，感染病情一旦得到有效控制，外周血CRP水平迅速下降。綜合分析本研究中的炎癥指標檢測結果，證實幾丁糖聯合胃復安可在一定程度上抑制急性闌尾炎患兒術后炎癥的發生。除本研究中的兩組患兒均使用相同種類的抗菌藥物外，導致炎癥指標檢測結果出現差異的原因可能與幾丁糖具有廣譜抗菌作用以及胃復安通過興奮膽堿能神經，從而激活抗炎通路，減輕炎癥程度有關。

本研究中的隨訪結果顯示，幾丁糖聯合胃復安治療的患兒術后腹腔粘連發生率明顯低于未使用幾丁糖和胃復安的對照組患兒（P＜0．05），說明二者聯合應用能避免和減少腹腔粘連的發生。由此可見，幾丁糖和胃復安聯合應用充分發揮了全身用藥和局部用藥的協同作用，在預防術后腹腔粘連方面具有較大的臨床應用意義。

綜上所述，幾丁糖聯合胃復安能夠促進急性闌尾炎開放手術患兒胃腸道功能的恢復，抑制術后炎癥的發生，并能避免和減少術后腹腔粘連的發生，具有較高的臨床應用價值。

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