腹腔鏡及開腹手術治療以腸梗阻為首發表現的闌尾炎療效分析

喻海峰，陳應果，李 起，張建紅（重鋼總醫院普外科，重慶 400081）

2007年12 月至2011年12月，本院共收治以腸梗阻為首發表現的急性闌尾炎患者79例，均行手術治療，其中腹腔鏡手術32例、開腹手術47例。本研究比較了腹腔鏡手術和開腹手術治療以腸梗阻為首發表現的闌尾炎的療效，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年12月至2011年12月本院收治的以腸梗阻為首發表現的急性闌尾炎患者79例。所有患者均因腹痛、腹脹等癥狀就診，立、臥位腹部X線片檢查提示為腸梗阻，術前根據臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果診斷為急性闌尾炎。79例患者中，實施腹腔鏡手術者32例（腹腔鏡組），實施開腹手術者47例（開腹組），兩組患者性別構成、年齡分布、病情、病史等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。

表1 各研究組患者一般資料比較（n或n／n）

1．2 方法

1．2．1 術前檢查 所有患者均于術前完善血常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、胸部X線片、心電圖及立、臥位腹部X線片檢查，均無明顯手術禁忌證。

1．2．2 開腹組手術方法 采用持續硬膜外麻醉或氣管內插管全身麻醉。取右下腹麥氏切口或剖腹探查切口，開腹后探查遠端回腸及回盲部，確認無其他疾病后，分離回盲部粘連，常規切除闌尾，處理闌尾殘端，盆腔常規安置塑料引流管，肛門排氣后拔除。

1．2．3 腹腔鏡組手術方法 采用持續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。建立氣腹，在臍下置入10mm Troca為窺察孔，在左下腹麥氏點置入10mm Troca為主操作孔，恥骨上3cm置入10mm Troca為輔操作孔，鏡下探查腹腔及盆腔，包括遠端回腸及回盲部等，女性另探查子宮及雙側附件，確認無其他疾病后，分離包裹回盲部的小腸，如發現大網膜或小腸與腹壁粘連，先以超聲刀松解粘連；找到闌尾后，采用超聲刀直接離斷闌尾系膜，闌尾根部置結扎夾后切斷，超聲刀凝固闌尾殘端黏膜達到滅菌及破壞闌尾黏膜的目的；闌尾根部壞死嚴重導致結扎夾無法結扎時，于根部結腸壁行“8”字縫合，再行盲腸荷包縫合以包埋根部；吸凈右下腹及盆腔積液，直接從左下腹Troca套筒內取出闌尾；如闌尾及系膜腫大，用手術剪分解闌尾系膜與闌尾后，分別于Troca套筒內取出。如腹腔膿液較多、腹膜炎較重，則在盆腔置硅膠引流管，自左下腹戳空引出，肛門排氣后拔除。

1．3 統計學處理 采用SPPS17．0軟件進行數據處理和統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0．05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

79例患者均順利完成手術。腹腔鏡組2例患者因無法實施鏡下縫合，行中轉開腹以縫合根部。術后組織病理學檢查結果顯示，32例腹腔鏡組患者中，單純性闌尾炎2例、化膿性闌尾炎3例、壞疽性闌尾炎15例、穿孔性闌尾炎12例；47例開腹組患者中，單純性闌尾炎3例、化膿性闌尾炎5例、壞疽性闌尾炎14例、穿孔性闌尾炎25例。術后嚴格記錄手術時間、排氣時間、術后鎮痛劑使用情況、住院時間、術后安置胃管情況。術后隨訪9～52個月，平均隨訪30．5個月，調查患者是否發生切口感染、糞漏及再發腸梗阻。上述資料組間比較見表2。腹腔鏡組手術時間、排氣時間及住院時間短于開腹組（P＜0．05），術后鎮痛劑應用率、術后胃管安置率以及切口感染發生率、再發腸梗阻發生率均小于開腹組（P＜0．05）。

表2 患者術中、術后臨床資料比較

3 討 論

急性闌尾炎與腸梗阻均為外科常見急腹癥。當急性闌尾炎以腸梗阻為首發表現時，極易導致原發病急性闌尾炎的漏診，而僅按腸梗阻處理，僅在治效欠佳或出現闌尾穿孔而形成繼發性腹膜炎時，才考慮手術治療［1］。結合臨床工作經驗以及本研究的結果，現對以腸梗阻為首發表現的闌尾炎病因及特點分析如下。（1）闌尾動脈為回結腸動脈的終末分支之一，容易出現闌尾的壞疽或穿孔［2］，若合并繼發性腹膜炎，可因局部毒素濃度過高，導致毒素吸收后影響腸管的血液循環，即所謂的“局限性腸麻痹”，導致腸梗阻［1］。（2）腹部手術有可能導致腸袢間緊密粘連或固定于腹壁，當闌尾炎發作時，更易出現腸道功能紊亂，使腸管在已有粘連的基礎上發生急性梗阻［3］，加之闌尾炎導致局部腸壁水腫，從而使粘連處的腸壁管腔變窄，以致發生腸梗阻，但多以不全性腸梗阻為主［4］。（3）闌尾炎老年患者和入院時闌尾已化膿、壞疽、穿孔的患者，臨床癥狀及體征不明顯，外周血白細胞水平升高不明顯，加之膿腫周圍廣泛粘連，腸間膿腫影響腸管的正常蠕動，極易出現不同程度的腸梗阻表現［5］。本組患者中60歲以上者較多，也證實了這一點。（4）闌尾炎患者因反射性嘔吐、進食少，極易出現水、電解質及酸堿平衡紊亂，低鉀血癥發生率較高，易造成動力性腸梗阻［6］。本組患者中，49例血鉀水平低于正常值下限，可能與此有關。（5）部分患者的闌尾在回腸前盤曲向上，發生炎癥感染后，易因腫脹、硬化壓迫回腸瓣而造成機械性腸梗阻。

目前，腸梗阻的治療以緩解癥狀和去除梗阻原因為主要目的［7］。因此，以腸梗阻為首發表現的闌尾炎患者，在確診后應及早手術，以解除梗阻病因。傳統的闌尾炎手術方法都以剖腹探查為主，對患者的創傷較大，且具有盲目性，術后再發腸粘連及腸梗阻的風險也較大［4－6］。隨著腔鏡技術的完善，傳統普外科的手術大多已被腔鏡手術所替代。原則上，具有開腹手術指征的患者，均適合采用腔鏡手術［8］。腹腔鏡手術具有創傷小、并發癥少的優點，并且不受腹壁肥厚程度的限制，可全方位探查腹腔、盆腔，并能提供較為準確的術中診斷結果。

通過本組患者資料的比較，筆者認為與開腹手術相比，腹腔鏡手術的優勢主要表現在如下方面。（1）腹腔鏡組平均手術時間較開腹組明顯縮短約33min（P＜0．05），大大降低了手術風險性，也有利于患者的術后康復。（2）腹腔鏡組較開腹組腸道功能恢復時間明顯縮短（P＜0．05），有助于患者早期進食，也大大縮短了住院治療的時間。本研究中，腹腔鏡組患者平均住院時間為（5±1．2）d，較開腹組的（9±1．5）d明顯縮短（P＜0．05）。（3）腹腔鏡組患者中，近15．6%術后使用鎮痛劑，而68．1%的開腹組患者術后使用鎮痛劑，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05）。腹腔鏡組除4例患者（12．5%）需安置胃管外，其余患者均無需安置胃管即可順利恢復腸道功能。說明腹腔鏡手術在提高患者術后舒適度方面，優于開腹手術。（4）腹腔鏡能在探查腹腔、盆腔的同時，對腹腔的粘連進行處理，并且腹腔鏡對腹壁形成的創面極小，腹壁與腸管再粘連的發生率較低，術后再發腸粘連所致腸梗阻明顯減少［9］。經過為期9～52個月的隨訪，發現腹腔鏡組僅1例患者再發腸梗阻，再發腸梗阻發生率明顯低于開腹組（P＜0．05）。

此外，筆者認為腹腔鏡治療以腸梗阻為首發表現的闌尾炎需注意以下情況。（1）對于嚴重腹脹的患者，不建議實施腹腔鏡手術。因為嚴重腹脹可導致腸管明顯擴張，為促進腸道功能盡早恢復需行腸減壓術，這是腹腔鏡手術不能完成。（2）建立氣腹時，一般選用閉合式氣腹針建立氣腹，但針對腹脹明顯的患者，選用開放法直視下置入Trocar更安全。對有腹部手術史的患者，需考慮傷口粘連等因素，應選擇遠離傷口的部位建立氣腹或置管［10］。（3）采用肢解闌尾及闌尾系膜的方法能有效減少切口感染的發生。本研究中，腹腔鏡組僅2例患者在術后早期出現左下腹切口感染，后期均未再出現切口感染。（4）本研究中，糞漏發生率組間比較差異無統計學意義（P＞0．05）。導致術后發生糞漏的原因包括闌尾殘端脆弱、結扎線或結扎夾脫落等，與手術方式無關，但與手術的及時性及闌尾根部的炎癥程度有關。（5）在處理腹腔內粘連時，應注意保護腸管，需遵循“寧傷腹壁、勿傷腸管”的原則［11］。術中盡量選用超聲刀處理粘連，避免使用電刀或電凝再次造成粗糙面，引起腹腔內再次粘連。（6）本組闌尾炎患者多以壞疽性或穿孔性為主（83．5%），故處理闌尾根部較困難。對根部粗大者，宜選用合成夾階梯施夾法；因根部壞疽、穿孔導致難以結扎時，需行根部結腸壁“8”字縫合［12］，再行盲腸荷包縫合以包埋根部。本研究中，2例腹腔鏡組患者因闌尾根部處理困難而中轉開腹，但后期隨著手術技術的嫻熟，均能順利完成。

綜上所述，以腸梗阻為首發表現的闌尾炎臨床診斷較困難，但經綜合分析后均能明確診斷。腹腔鏡治療以腸梗阻為首發表現的闌尾炎具有創傷小、術后恢復快、住院時間短、并發癥少等優勢，值得在臨床中推廣應用。

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