手術治療肝硬化門靜脈高壓癥并發上消化道出血臨床療效分析

葉劍橋（沈陽軍區總醫院肝膽外科，沈陽 110021）

肝硬化門靜脈高壓癥是消化系統常見疾病，患者臨床癥狀主要為脾功能亢進、脾大、腹水、食管及胃底部出現靜脈曲張和胃黏膜病變等。肝硬化門靜脈高壓癥并發上消化道出血時，患者肝功能通常也出現不同程度的損傷，導致凝血酶原的合成受到影響，血小板數量急劇減少，進而導致脾功能亢進，出現大出血等癥狀，嚴重者時可出現休克，甚至導致患者因肝功能衰竭而死亡［1］。肝硬化門靜脈高壓癥并發上消化道出血的常規治療方法包括藥物保守治療、內窺鏡下止血、局部壓迫及靜脈斷流術等［2］。本文以回顧性分析的方式探討了靜脈斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥并發上消化道出血的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年1月至2013年1月本院收治的肝硬化門靜脈高壓癥并發上消化道出血患者66例，按患者是否接受靜脈斷流術治療分為觀察組和對照組各33例。對照組患者納入標準：有黑便、嘔血、周圍循環衰竭等臨床癥狀或體征，大便或嘔吐物隱血試驗檢測結果為陽性，外周血紅細胞計數及血紅蛋白濃度下降，經CT或B超檢查確診為肝硬化。觀察組患者納入標準：有黑便、嘔血、周圍循環衰竭等臨床癥狀或體征，大便或嘔吐物隱血試驗檢測結果為陽性，外周血紅細胞計數及血紅蛋白濃度下降，經CT或B超檢查確診為肝硬化，入院時上消化道出血量較大，或曾接受保守治療，但療效欠佳。觀察組患者33例，男21例、女12例；年齡21～48歲，平均年齡34．6歲；肝功能分級為A級11例、B級14例、C級8例；首次出血患者19例，出血2次及其以上患者14例，出血量為400～800mL。對照組患者33例，男18例、女15例；年齡26～51歲，平均年齡38．7歲；肝功能分級為A級9例、B級15例、C級9例，首次出血患者21例，出血2次及其以上患者12例，出血量300～700mL。兩組患者年齡分布、性別構成、肝功能分級比例、出血量等比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。觀察組33例患者中，8例行急診手術，25例行擇期手術。

1．2 方法

1．2．1 觀察組 所有患者均符合手術治療的各項指征。氣管插管、靜脈復合麻醉條件下，選擇患者左肋緣下斜切口或左側腹旁切口，常規方法切除脾臟，患者若有副脾，則需一并切除；將近側食管下段約7cm處及胃賁門周圍的血管全部離斷，結扎后切斷胃冠狀靜脈、胃左靜脈、胃短血管、胃網膜左血管，同時將異位高位食管支及高位食管支一并切除并結扎，分離并保留迷走神經主干，將胃底在膈肌處固定，脾窩處放置引流管，常規縫合和包扎。

1．2．2 對照組 所有患者均不符合手術治療的指征，均給予禁食、輸血、止血、抑酸、垂體后葉素、生長抑制素及胃鏡下行曲張血管套扎等保守治療。

1．3 統計學處理 采用SPSS12．0軟件進行數據處理和統計學分析。計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；P＜0．05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

于手術治療或保守治療后2個月內觀察并比較兩組患者的治療效果。觀察組患者中，7例患者于術中發現腸道內存在大量的積血，2例患者術后第9天出現黑便，均于術后給予食醋和生理鹽水灌腸，2周后大便隱血試驗檢測結果轉為陰性；3例患者術后5～8d于胃管內引出約500mL暗紅色的胃液，給予抑酸等對癥治療后病情好轉。觀察組患者中死亡1例。該例患者于入院就診前已發生3次大量出血，并出現失血性休克等癥狀，行急診手術，術后第6天因肝功能衰竭而死亡。觀察組所有患者未發生肝性腦病。對照組患者中死亡3例，均因止血效果不佳，繼發失血性休克而死亡。手術治療或保守治療2個月內，對照組患者中，4例出現黑便，發生率為12．1%，8例發生再出血者，發生率為24．2%，3例死亡，病死率為9．1%；觀察組患者中，2例出現黑便，發生率為6．1%，3例發生再出血，發生率為9．1%，1例死亡，病死率為3．0%。術后出現黑便、發生再出血及死亡的患者所占比例，觀察組均小于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 各研究組患者治療后2個月內的療效比較［n（%）］

3 討 論

上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥的常見并發癥，屬于臨床中的常見急危重癥，也是導致肝病患者死亡的重要原因之一［3］。引起上消化道出血的原因包括胃癌、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、肝硬化門靜脈高壓癥等，其中較為常見也是最易導致患者死亡的因素為肝硬化門靜脈高壓癥導致的食管、胃底靜脈曲張破裂［4］。肝硬化門靜脈高壓癥并發上消化道出血的發病機制為：發生肝硬化時，肝小葉的肝細胞和纖維組織均因再生而形成肝細胞結節，過度擠壓中央靜脈而使血流受阻，出現血流淤滯，導致門靜脈高壓的形成［5］；門靜脈壓力越高，胃上部側支血液循環所需血流量越大，使食管、胃底靜脈逐漸受損，管壁越來越薄，最終因外力作用而出現血管破裂，導致出血［6－7］。

靜脈斷流術可有效地阻斷奇靜脈和門靜脈間的交通支，繼而將胃底和食管異常曲張的血管阻斷，以達到止血的目的［8］。靜脈斷流術可保留迷走神經主干，并將賁門處反折的腹膜切開，可有效降低再出血的發生率［9－10］。但在實施靜脈斷流術的過程中，不可將冠狀靜脈異位高位食管和高位食管的支靜脈漏扎，若上述兩條血管的位置較深、較高，不易暴露，且容易在食管周圍組織中粘連增厚，如果漏扎，術后血液可反流至上述兩條血管，使血流量和血管內壓力急劇升高，易出現血管破裂和出血。

綜上所述，靜脈斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥并發上消化道出血，具有止血率高、創傷相對較小、術中無需開放消化道、消化道瘺和腹腔感染發生率較低、術后患者病死率較低等優勢，在治療效果方面也明顯優于保守治療。但在選擇靜脈斷流手術時機時需注意：若患者就診時已出現大量、反復出血，且已有明確的診斷，應立即行急診手術；若患者就診時已出現腹腔積液、病程長、多次出血、組織粘連較重等情況，有可能給手術治療帶來一定的困難，此時需先采用保守治療進行止血，待有效止血且患者肝功能得以恢復后，再擇期實施手術。

［1］ 張瑩．肝硬化門脈高壓合并上消化道出血的臨床療效觀察［J］．中國醫療前沿，2011，6（10）：38．

［2］ 李華，劉紅凌．經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化門脈高壓并上消化道出血40例［J］．現代中西醫結合雜志，2012，21（19）：2126－2127．

［3］ 高皞．中西醫結合治療肝硬化門脈高壓上消化道出血患者效果觀察［J］．當代醫學，2012，18（33）：158．

［4］ 廖錫意．中藥配合西藥治療肝硬化門脈高壓上消化道出血患者的臨床效果［J］．中國醫藥導報，2012，9（14）：125－126．

［5］黃銳．肝硬化門脈高壓并上消化道出血治療方法探討［J］．臨床合理用藥，2012，5（11A）：28－29．

［6］ 王惠方，尚萬兵．72例肝硬化門脈高壓所致上消化道大出血的介入治療研究［J］．中國現代藥物應用，2010，4（15）：88－89．

［7］ 王少文．肝硬化門脈高壓癥并上消化道出血的手術治療分析［J］．中國當代醫藥，2011，18（29）：178－179．

［8］ 楊向東．兩種門奇靜脈斷流術治療門靜脈高壓癥的臨床療效［J］．中國臨床保健雜志，2011，14（5）：524－525．

［9］ 盧凱平，葉再元，邵欽樹，等．吻合器聯合斷流術治療肝硬化門脈高壓癥的療效研究［J］．醫學研究雜志，2011，40（7）：128－130．

［10］馮偉，林斌，趙東波，等．肝癌合并門靜脈高壓癥聯合手術治療效果觀察［J］．中國綜合臨床，2011，27（9）：981－983．