肺炎鏈球菌臨床分布及其耐藥性分析＊

羅湘蓉，袁 平，李紅凌，金婷婷，胡方芳，袁 軍△（．貴州省人民醫院中心實驗室，貴陽 55000；．遵義醫學院檢驗系008級，貴州遵義 563000）

肺炎鏈球菌（SP）是社區獲得性呼吸道感染的主要致病菌，可引起肺炎、鼻竇炎、中耳炎、化膿性腦膜炎和敗血癥。據報道，SP對各類抗菌藥物的耐藥率不斷升高，且呈多重耐藥趨勢，給臨床治療帶來極大的困難［1－3］。因此，筆者分析了臨床分離的SP菌株分布特征及其耐藥性，以期為臨床合理用藥提供一定的依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年11月至2012年10月貴州省人民醫院分離的SP菌株244株，其中213株分離自痰液、22株分離自分泌物、2株分離自腦脊液、4株分離自血液，另有3株分別分離自穿刺液、灌洗液和骨髓。

1．2 儀器與試劑 CO2培養箱（美國Thermo），哥倫比亞血平板、血MH瓊脂平板（廣州迪景），紅霉素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑、克林霉素、萬古霉素、奧普托欣藥敏紙片（英國Oxoid），膽汁溶菌試劑（杭州天和），青霉素與頭孢噻肟E－test試條（法國生物梅里埃）。

1．3 方法

1．3．1 SP培養與鑒定 將菌株接種于哥倫比亞血平板，5%CO2培養箱35℃培養18～24h后挑取圓形、臍窩狀、周邊有草綠色溶血環的可疑菌落，革蘭染色鏡檢后進行奧普托欣試驗和膽汁溶菌試驗。革蘭染色陽性球菌、奧普托欣試驗敏感、膽汁溶菌試驗陽性的菌株判為SP。

1．3．2 藥敏試驗 青霉素與頭孢噻肟藥敏試驗采用E－test方法，按美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2012年頒布的標準判讀結果［4］。對于非腦膜炎分離株，青霉素最小抑菌濃度（MIC）≤2μg／mL 判 為 青 霉 素 敏 感 SP（PSSP），MIC＝4μg／mL判為青霉素中度敏感SP（PISP），MIC≥8μg／mL判為青霉素耐藥SP（PRSP），頭孢噻肟 MIC≤1μg／mL判為敏感、MIC＝2μg／mL判為中介、MIC≥4μg／mL判為耐藥。對于腦膜炎分離株，青霉素 MIC≤0．06μg／mL判為PSSP、MIC≥0．12μg／mL判為PRSP，頭孢噻肟 MIC≤0．5μg／mL判為敏感、MIC＝1μg／mL判為中介、MIC≥2μg／mL判為耐藥。其他藥敏試驗采用紙片擴散法（K－B法）。以SP標準株ATCC 49619作為質控菌株。

1．3．3 臨床分布特征分析 根據SP菌株分離季節及菌株來源患者年齡進行分組分析。

1．4 統計學處理 采用 Microsoft Excel 2003軟件進行數據分析；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 臨床分布特征 （1）季節分布：244株SP臨床菌株中，春季（3～5月）、夏季（6～8月）、秋季（9～11月）和冬季（12～2月）分別分離45株（18．4%）、49株（20．1%）、47株（19．3%）、103株（42．4%）。兒童組（14歲以下）患者和成人組（14歲及其以上）患者均為冬季分離菌株數所占比例多于其他季節（P＜0．05），春、夏、秋季間分離菌株數所占比例比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。（2）年齡分布：244株SP臨床菌株中，分離自0～＜5歲患者152株（62．3%）、5～＜14歲患者20株（8．2%）、14～＜60歲患者27株（11．1%）、60歲及其以上患者45株（18．4%），0～＜5歲患者分布數量明顯高于其他年齡段（P＜0．05），60歲及其以上患者分布數量明顯高于5～＜14歲及14～＜60歲患者（P＜0．05），5～＜14歲與14～＜60歲患者分布數量比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

表1 SP臨床菌株季節分布［n＝244，n或n（%）］

2．2 藥敏試驗結果 244株SP臨床菌株中，PRSP占1．6%，PISP占2．0%，PSSP占96．4%；未發現萬古霉素耐藥菌株；對頭孢噻肟、左氧氟沙星的耐藥率較低，分別為0．4%、2．5%，對復方磺胺甲噁唑、紅霉素和克林霉素耐藥率高，分別為82．7%、91．4%、94．7%。兒童組分離菌株對左氧氟沙星的耐藥率低于成人組（P＜0．05），對其他6種抗菌藥物的耐藥率組間比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

表2 SP臨床菌株耐藥性分析（%）

3 討 論

本研究中，冬季分離的SP菌株數所占比例高于其他季節，與文獻報道結果一致［3，5］。244株SP臨床菌株主要分離自痰液標本，說明SP主要導致非侵襲性感染，以呼吸道感染多見。SP感染對象主要為0～＜5歲的兒童（62．3%），與文獻報道結果相似［3，5－6］。世界衛生組織2005年調查報告顯示，全球每年約有160萬人死于SP感染性疾病，其中（70～100）萬是5歲以下兒童，且多數兒童生活在發展中國家［6］。本研究中，分離自0～＜5歲兒童和60歲及其以上老年患者的菌株數所占比例高于5～＜60歲患者，可能與0～＜5歲兒童和60歲及其以上老年人免疫力較低有關，提示應重視5歲以下兒童及老年人的感染預防和疫苗接種工作。本研究中，PRSP、PISP、PSSP所占比分別為1．6%、2．0%、96．4%。PSSP所占比高于文獻報道的83．7%［7］、85．9%［1］，與文獻［8］報道的93．2%較為接近；PRSP所占比與美國疾病預防與控制中心（CDC）報道的1．2%相近［8］，低于國內沈陽地區報道的46．4%～59．0%［9］。

2008 年，美國CLSI對SP非腦膜炎株的青霉素注射劑折點進行了重大調整［10］，由原來 MIC≤0．06μg／mL（敏感）、0．12～1．00μg／mL（中介）和 MIC≥2μg／mL（耐藥），調整為MIC≤2μg／mL（敏感）、4μg／mL（中介）和 MIC≥8μg／mL（耐藥）。這一調整導致SP的耐藥性結果判讀發生根本性改變。折點改變后，SP非腦膜炎株中PSSP菌株明顯增多，PISP和PRSP明顯減少［7－8，11］。如美國 CDC 對6 423株 SP非腦膜炎株進行研究，發現折點修改后PSSP從74．7%上升為93．2%，PISP從 15．0% 下 降 為 5．6%，PRSP 從 10．3% 下 降 為1．2%［8］。對SP腦膜炎株，CLSI同樣進行了調整［4，10］，由原來MIC≤0．06μg／mL（敏感）、0．12～1．00μg／mL（中 介）和MIC≥2μg／mL（耐藥），調整為 MIC≤0．06μg／mL（敏感）、MICD≥0．12μg／mL（耐藥），調整后 PSSP不變，PRSP增加［8，11］。據文獻報道，折點修改后SP腦膜炎株PRSP分別從10．7%［8］、6．6%［11］，增 至27．5%［8］、33．3%［11］。本 研 究 中，2株腦脊液中分離的SP，分別為PRSP和PSSP。

本研究中，SP對頭孢噻肟的敏感率為99．6%，與浙江大學報道的99．4%接近［1］，提示三代頭孢菌素可有效治療SP引起的重癥感染。本研究未發現對萬古霉素耐藥的菌株，與文獻報道一致［1－3］。萬古霉素是治療革蘭陽性球菌感染的最后一道抗菌藥物屏障，在應用于SP感染治療中應嚴格把握用藥指征和標準。本研究中，SP對左氧氟沙星敏感率較高（97．1%），與文獻報道的95．2%～99．7%一致［2］。然而，左氧氟沙星等喹諾酮類藥物影響兒童軟骨組織的生長發育，不適用于SP感染患兒的治療。本研究中，分離自成人患者的SP菌株對左氧氟沙星的耐藥率（7．0%）高于分離自兒童患者的菌株（0．6%），可能與喹諾酮類藥物在成人患者中使用較多有關。

研究顯示SP菌株對大環內酯類藥物的耐藥率較高［1－2］。本研究中，SP菌株對紅霉素、克林霉素的耐藥率高，分別為91．3%、94．9%，與文獻報道相似［1－2］。SP對復方磺胺甲噁唑的耐藥率達82．7%，與文獻報道的85．6%相近［1］。上述結果提示在臨床經驗治療SP感染時，不宜使用大環內酯類藥物與復方磺胺甲噁唑。

綜上所述，應重點預防5歲以下兒童及老年人SP感染。在SP感染治療中，應首選青霉素和頭孢噻肟等三代頭孢菌素；臨床經驗治療可選用左氧氟沙星、萬古霉素，不宜使用大環內酯類藥物與復方磺胺甲噁唑。

［1］ 李建平，葉青，沈月芳，等．2009～2010年浙江大學兒童醫院肺炎鏈球菌耐藥性和血清分型［J］．中國藥學雜志，2012，47（10）：792－795．

［2］ 楊啟文，王瑤，陳民鈞，等．中國14家教學醫院2005－2008年臨床分離肺炎鏈球菌耐藥性分析［J］．中華檢驗醫學雜志，2011，34（6）：511－516．

［3］聶波麗．兒童感染肺炎鏈球菌臨床分布及耐藥性分析［J］．國際檢驗醫學雜志，2013，34（1）：109－110．

［4］ Clinical and Laboratory Standards Institute．Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing；Twenty－Second Informational Supplement．CLSI document M100－S22［S］．Wayne，PA，USA：CLSI，2012．

［5］ 趙國靜，高春燕．兒童呼吸道肺炎鏈球菌的季節性分布及耐藥性分析［J］．中國誤診學雜志，2011，11（36）：8928－8929．

［6］ Editorial Office of Weekly Epidewiol Rec．Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper［J］．Weekly Epidemiol Rec，2007，82（12）：93－104．

［7］ 華春珍，李建平，俞惠民，等．應用CLSI新的折點值標準判讀兒童分離的肺炎鏈球菌非腦膜炎株的耐藥性［J］．中國抗生素雜志，2012，37（2）：137－140．

［8］ Centers for Disease Control and Prevention（CDC）．Effects of new penicillin susceptibility breakpoints for Streptococcus pneumoniae－United States，2006－2007［J］．MMWR，2008，57（50）：1353－1355．

［9］ 孫繼梅，劉春峰，王艷玲，等．2001年至2011年沈陽地區肺炎鏈球菌感染分布及耐藥性變遷［J］．中國小兒急救醫學，2012，19（4）：368－371．

［10］Clinical and Laboratory Standards Institute．Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing；Eighteen Informational Supplement．CLSI document M100－S18［S］．Wayne，PA，USA：CLSI，2008．

［11］Dogan O，Gulmez D，Hascelik G．Effect of new breakpoints proposed by Clinical and Laboratory Standards Institute in 2008for evaluating penicillin resistance of Streptococcus pneumoniae in a Turkish University Hospital［J］．Microb Drug Resist，2010，16（1）：39－41．