強化護理聯合前列腺素E1水化治療在預防造影劑腎病中的作用＊

左 偉，高君武，王海濤（．興隆縣人民醫院，河北承德 067000；2．承德市醫院，河北承德 067000）

經皮冠狀動脈介入術（PCI）重建心肌血供的效果已得到醫學界的廣泛認可，其臨床應用也日益廣泛。然而，造影劑對腎臟有一定的毒性，嚴重時可導致造影劑腎病（CIN）。CIN是指放射學造影術后無其他原因所致的急性腎功能減退，通常于造影后48h內出現，臨床表現為外周血肌酐（Cr）水平上升25%～50%或絕對濃度值上升44．2μmol／L，呈非少尿型急性腎衰竭［1］。行PCI治療的患者多為老年人，而老年患者腎臟儲備能力下降，且常合并糖尿病或高血壓等易導致腎損傷的因素，故老年患者的腎臟對造影劑毒性的耐受能力較低。目前，CIN已成為導致患者出現醫院內腎衰竭的第3位常見原因［2］。因此，加強PCI術后CIN的預防，對改善老年患者的預后具有極為重要的意義。本研究納入了180例接受非離子造影劑急診PCI治療的老年患者，在給予前列腺素E1（PGE1）水化治療的基礎上，比較了強化護理和常規護理的有效性，旨在探討預防CIN的有效護理措施，提高護理質量，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年3月至2013年3月河北省興隆縣人民醫院收治的老年冠心病患者180例，其中合并糖尿病者32例、合并高血壓者18例、合并心力衰竭者15例。均滿足以下納入標準：年齡不小于65歲，具有行PCI治療的指征，術前24 h、術后24h、術后48h接受血清Cr濃度檢測，簽署知情同意書并能有效配合本研究。排除標準：近10d內應用過造影劑或接受腎毒性藥物治療者，造影劑過敏者，存在非造影劑所致急性腎功能不全者，內生肌酐清除率（CrCl）小于30mL／min者，曾接受腹膜透析或血液透析治療者，合并嚴重左心功能衰竭者，左心室射血分數小于30%者。研究終止標準：治療期間出現無法耐受的嚴重不良反應或嚴重并發癥，治療期間出現影響本研究的其他疾病。將180例患者隨機分為強化護理組和常規護理組。強化護理組患者90例，男46例、女44例，年齡65～80歲，平均（73．5±8．9）歲，包括合并糖尿病者14例、合并高血壓者8例、合并心力衰竭者7例。常規護理組患者90例，男44例、女46例，年齡66～79歲，平均（72．6±9．8）歲，包括合并糖尿病者18例、合并高血壓者10例、合并心力衰竭者8例。兩組患者年齡分布、性別構成和合并癥情況等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 患者治療 所有入選患者均采用口服補液聯合靜脈補液的水化治療。在PCI術前12h口服補液1 000mL，可分次口服，每次以不引起明顯腹脹感為原則。PCI術中均采用低滲非離子造影劑優維顯370，劑量根據患者術中需要而定。從PCI術前3h開始靜脈輸注0．9%氯化鈉注射液直至術后24 h，滴速為1～2mL／（kg·h），并于PCI術后立即開始靜脈輸注PGE1（北京泰德制藥有限公司生產，商品名：凱時）20μg／（kg·min），連續輸注6h。同時根據患者身體素質，囑患者按要求適量飲水，實施水化治療。對常規護理組患者實施常規護理，并對患者PCI術前和術后的補液速度、時間、總量及飲食不做特殊要求。對強化護理組患者在常規護理基礎上實施強化護理，護理內容包括在PCI圍術期護理的基礎上檢測多時點血糖水平，精確記錄患者24h出入量，囑患者避免高蛋白飲食，測量尿比重、尿pH值等直至術后48h；根據患者身體素質、尿pH值、尿量、尿比重及心肺耐受程度對靜脈補液量與速度進行個體化調整。兩組患者年齡、性別、血壓、體質量指數、術前外周血Cr水平、高血壓病史、糖尿病史、術前腎功能及造影劑用量等比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2．2 指標監測 監測所有患者術前24h、術后24h、術后48h空腹血清Cr濃度。所有標本由同一實驗室采用相同儀器與試劑進行檢測。詳細記錄患者的年齡、性別、原發病、合并癥、造影劑用量、餐后血糖水平、出入量、尿比重等。

1．2．3 CIN診斷標準 CIN診斷標準參照歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）制訂CIN診斷標準，即：可排除其他腎損傷因素的血管內使用造影劑后24h出現腎損傷，臨床表現為外周血Cr水平較基礎水平升高25%～50%或絕對濃度值上升44．2 μmol／L。

1．3 統計學處理 采用SPSS13．0統計學軟件對數據進行處理與分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；P＜0．05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 血清Cr濃度變化 所有180例老年患者均成功完成PCI治療，在圍術期均未發生惡性、心律失常、急性心肌梗死、心源性休克等嚴重心血管事件。強化護理組與常規護理組患者PCI術前24h血清Cr濃度比較差異無統計學意義（P＞0．05），強化護理組患者PCI術后24h、術后48h血清Cr濃度與術前24h相比，比較差異無統計學意義（P＞0．05）。常規護理組術后24h血清Cr濃度高于術前24h，比較差異有統計學意義（P＜0．05），術后48h血清Cr濃度與術前24h相比，比較差異無統計學意義（P＞0．05）。常規護理組患者PCI術后24h血清Cr濃度高于強化護理組，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。具體檢測結果見表1。

表1 各研究組患者不同時間點血清Cr濃度（μmol／L±s）

表1 各研究組患者不同時間點血清Cr濃度（μmol／L±s）

注：與組內PCI術前24h檢測結果比較，＊P＜0．05；與強化護理組PCI術后24h檢測結果比較，＃P＜0．05。

組別 PCI術前24h PCI術后24h PCI術后48h強化護理組75．6±13．8 74．5±12．3 80．2±15．9 70．3±13．6常規護理組 72．6±21．8 88．7±19．5＊＃

2．2 CIN發病率 90例強化護理組患者中，有2例術后血清Cr濃度升高超過44．2μmol／L，CIN發病率為2．2%；90例常規護理組患者中，有10例術后血清Cr濃度升高超過44．2 μmol／L，CIN發病率為11．1%。強化護理組CIN發病率低于常規護理組，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討 論

隨著冠心病介入治療技術的發展，PCI適用人群范圍不斷增大，在老年患者中的應用也愈發廣泛。老年患者常潛在一些腎損傷危險因素或腎臟本身耐受能力差，介入治療后更容易發生CIN，甚至由此引發腎衰竭，嚴重時可影響全身多臟器功能。對于CIN的治療尚無理想方法，因此有效預防CIN尤為重要。水化治療因其有效性、安全性、所需費用低而具有臨床應用優勢。本研究結果顯示，在PGE1水化治療過程中，實施強化護理的效果優于常規護理，能更有效地保護腎臟功能，預防CIN的發生。

預防性水化治療的作用機制在于患者通過大量飲水及靜脈補液，在增加血容量的同時，稀釋造影劑在血液中的濃度，并減少造影劑在腎臟的停留時間，以降低腎小管內結晶的形成；此外，水化治療可有效避免腎素－血管緊張素系統的過度活化，減少腎臟縮血管物質的生成，減輕腎小管上皮細胞的損傷，降低腎髓質的缺血程度，從而發揮保護腎臟的作用［3］。單純水化治療不能完全預防CIN。劉園園等［4］的研究顯示，與單純水化治療相比，PGE1聯合水化治療可更有效地降低PCI患者CIN的發生率，并且PGE1聯合水化治療還能有效降低PCI患者術后血清Cr濃度，可更有效地保護腎臟。PGE1是由血管內皮組織分泌的能有效舒張血管的生物活性物質，可抑制神經末梢釋放去甲腎上腺素，從而可間接對血管平滑肌起到的松弛作用，改善血液循環，保護血管內皮細胞［5］。此外，PGE1還能通過調節Na＋－K＋－ATP酶和抑制轉化生長因子β1亞基，調節腎臟轉運系統，抑制腎小球固有細胞的增生及細胞外基質的積聚，擴張腎臟血管，改善腎臟血流量和腎臟微循環，調節水電解質平衡，發揮腎臟保護作用［6－7］。本研究結果顯示，在PGE1聯合水化治療基礎上實施強化護理，較單純實施常規護理能夠更為有效地降低CIN發生率。其中強化護理的具體措施如下。

3．1 術前評估 根據患者病史與血清Cr水平判斷患者是否為CIN高危患者，一般認為估算腎小球濾過率小于90mL／（min·1．73m2）即可判斷患者為CIN高危患者。水化治療前應充分了解患者的腎臟功能。對合并癥較多的CIN高危患者，術前應常規測血清CrCl，必要時采取相應的預防治療和護理措施，包括在PCI治療過程中選用等滲性造影劑，減少因造影劑刺激引發的腎損傷；停用腎毒性藥物，避免非造影劑因素導致的腎損傷。

3．2 心理護理 責任護士應在水化治療前完成患者心理狀態評估工作，幫助患者迅速熟悉本次診療環境，了解治療涉及的醫護人員，對醫護人員產生足夠的信任，建立良好的醫患關系；根據患者的知識背景及需求，向患者講解治療的相關知識，以快速降低環境刺激等因素造成的心理應激反應程度。對存在明顯心理應激反應異常的患者，則應協同家屬對其進行心理疏導工作，避免因心情緊張而誘發心絞痛，最大限度地降低患者對治療的顧慮，確保患者以較低的應激反應水平接受治療，并保持平穩的情緒和充足的睡眠。

3．3 術后護理

3．3．1 水化護理 由臨床多學科專家共同擬定的《造影劑腎病的中國專家共識（草案）》強調水化治療確實可預防CIN，降低CIN發生率，結合前瞻性及臨床對比研究的結果，建議靜脈、口服補液。單純靜脈水化會增加患者的心臟負荷，增加發生肺水腫的風險，如果同時輔以口服補液，則可使水化治療更加穩妥、安全。因此，PCI術后應向患者及家屬說明大量飲水的作用和重要性，鼓勵患者多飲水。一般而言，24h飲水應超過1 500mL，每次飲水以不出現腹脹感為宜。補液種類宜采用等滲或低滲鹽水，補液總量應根據患者心臟功能及術中使用的造影劑量而確定，24h補液量以2 000～3 000mL為宜［8］。另需注意的是，初始4h內的補液量應為總補液量的1／3，且補液速度不宜過快，一定要根據患者尿量和心臟功能進行實時調節。老年患者記憶力差，護士應加強巡視，準確記錄入量和24h尿量、尿顏色及患者排尿時的反應等，對于多尿的患者可適當增加鹽的攝入，以補充尿液中鹽分的喪失。患者術后4h的尿量一般應保持在500～1 000mL，并及時觀察患者是否出現水腫、尿少、乏力等非少尿型急性腎衰竭癥狀。如發現患者尿量較少，應立即囑患者適當增加入液量，保證24h尿量不少于2 000mL。若發現患者出現少尿、無尿、排尿困難等異常情況，護士應及時與醫生溝通，配合醫生進行積極的處理。觀察患者是否有電解質紊亂表現，如心律失常、乏力、腹脹等，以“量入為出”的原則進行補液，防止低血鉀、低血鈉等水電解質紊亂的發生。術后應監測患者體內電解質水平的變化，特別是血鉀濃度異常有可能直接導致患者出現心律失常。如出現上述異常情況，護士應配合醫生進行及時處理。

3．3．2 檢測血糖、血壓 糖尿病是CIN的獨立危險因素之一［9］。對于合并糖尿病的PCI患者，術前應檢測血糖、糖化血紅蛋白及尿糖水平，如有異常，應每日多次監測血糖，根據監測結果調整患者的飲食、改變口服降糖藥物的劑量或胰島素的用量，力求將患者血糖水平控制在理想范圍內，以降低糖尿病造成的腎損傷程度。術后應加強血壓監護，若患者血壓過高，可導致腎血管收縮，腎血流量減少，不利于毒物的排出，增加腎小管內結晶形成的風險，加重腎臟負擔。如患者血壓出現異常，應結合血壓水平和水化治療的補液情況和速度，調整靜脈降壓藥或口服降壓藥的劑量，并多次測量血壓，將血壓平穩地控制在正常范圍內。如患者血壓下降速度過快，可引起腎血流量灌注不足，引起少尿，并加重腎臟缺血、缺氧，加大腎損傷程度。

3．3．3 飲食護理 不合理的飲食會增加患者的腎臟負擔，從而增加CIN的發生風險。因此，護士應加強健康宣教，告知患者應以高熱量、高維生素的流質或半流質飲食為主，主要攝入低鹽、低脂、低膽固醇飲食，術后24h內盡量避免攝入高蛋白食物，以利于造影劑排出。

綜上所述，老年患者多合并有糖尿病，且心、腎功能較低，因此其腎臟對造影劑毒性的耐受能力降低。雖然CIN總發病率不高，但合并多種危險因素時，其發病率可達50%［10］。CIN已經成為腎臟病學、介入學、心血管病學專家高度關注的問題，在PCI治療過程中有針對性地加強護理，科學實施PGE1水化治療過程中的醫療護理一體式服務，對預防CIN有極其重要的意義。

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