艾滋病病房32例職業暴露原因及防護對策分析

唐 玲，陳小霞（重慶市公共衛生醫療救治中心外科，重慶 400036）

艾滋病（即獲得性免疫缺陷綜合征）職業暴露是指醫務人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病病毒（即人類免疫缺陷病毒）感染者或者艾滋病患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況［1］。隨著住院艾滋病患者數量的不斷增加，護理工作強度不斷上升，使護理人員已成為艾滋病職業暴露的高危人群，如何有效預防職業暴露的發生及職業暴露后的防護，是臨床醫務工作者關注的重點。現將本院艾滋病病房2009年1月至2013年1月發生的32例職業暴露事件進行回顧性分析，現將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年1月至2013年1月本院艾滋病病房發生的血源性艾滋病職業暴露的醫務人員32例。

1．2 方法

1．2．1 局部傷口的處理 32例艾滋病職業暴露醫務人員均在職業暴露發生后，立即采取從近心端向遠心端擠壓的方式將血液從傷口處擠出，同時采用肥皂涂抹及流動清水反復沖洗的方式對傷口進行處理，然后用聚維酮碘消毒局部傷口，最后用無菌紗布敷料包扎固定傷口；若為黏膜暴露，則采用無菌生理鹽水反復沖洗暴露部位。研究表明，接觸患者血液、體液后，用清水和肥皂水清洗，能在一定程度上降低感染的風險［2］。

1．2．2 職業暴露后的評估 （1）接觸血液的量：空心針大于實心針。（2）傷口深淺：深部刺傷感染風險大于淺部刺傷感染風險。（3）病毒載量：患者體內病毒載量越高，其血液、體液傳染性越強，同時應以患者所使用的抗病毒藥物作為參考，對職業暴露人員選用恰當的藥物，以免產生賴藥性。（4）針頭使用的情況：抽血針頭刺傷感染風險大于肌注針頭刺傷感染風險。（5）暴露的途徑：針刺傷或切割傷的感染風險大于不完整的皮膚或黏膜接觸。有文獻報道，針刺傷暴露導致艾滋病病毒感染的風險約為0．3%，經黏膜暴露的感染風險為0．09%，如果暴露量大，感染風險可能大于5%，表皮接觸的感染風險小于0．1%［3］。（6）被暴露者的免疫狀態：機體抵抗力水平及是否存在其他疾病等。

1．2．3 預防性藥物治療 32例職業暴露醫務人員均在暴露發生后2h內上報醫院管理部分，并口服相應的藥物。根據《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》，基本用藥方案為雙肽芝1粒，每日2次，連續服用28d；嚴重暴露者則強化用藥，即在基本用藥方案的基礎上，再增加常規劑量依非韋倫治療，連續服用28d。服藥期間嚴密觀察藥物的不良反應，在用藥后2周、1個月、2個月、3個月及半年，共5個時間點進行血常規及肝、腎功能檢測。本院32例職業暴露醫務人員中，除1人服藥后2周出現嚴重肉眼血尿而停止治療外，其他人員均完成服藥療程，無骨髓抑制的發生。

1．2．4 職業暴露的管理 根據本院制定的《艾滋病職業暴露處置流程》，發生職業暴露后，暴露者應第一時間向科室領導及院感科報告，緊急處理傷口后，立即請專家評估并確定暴露級別，在權衡感染風險和用藥不良反應后制定服藥方案，并盡可能在暴露后2h內服藥，最遲不超過24h。同時填報本院自行設計的職業暴露登記表格，表格內容包括暴露者一般情況、暴露的時間、暴露的部位、暴露源種類、暴露事件的經過、暴露損傷的程度、暴露處置的方法及服藥情況、暴露后的追蹤記錄等，并進行匯總報告。

1．2．5 回顧性分析 收集32例血源性職業暴露者的相關職業暴露登記表格，對暴露者的職業、工齡、暴露原因、暴露部位及預防處理等進行資料進行回顧性分析。其中，預防處理中的標準防護是指基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能有感染性因子的原則，針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施［4］。

2 結 果

2．1 血源性職業暴露人員人群分布特征 本院發生艾滋病血源性職業暴露的醫務人員32例，包括醫生5例、護士21例、工人4例、檢驗人員2例。工齡分布：工齡不足3年者13例，工齡3～5年者12例，工齡超過5年者7例；其中，工齡少于3年的工作者中，有2例發生2次血源性職業暴露，工齡為5年以上的醫務工作者中，有1例發生2次血源性職業暴露。5年以下工齡者占78．13%，說明在本院，低年資醫務人員是發生職業暴露的高危人員。32例血源性職業暴露人員職業及工齡分布見表1。

表1 32例血源性職業暴露人員職業及工齡分布

2．2 血源性職業暴露原因分布 32例血源性職業暴露原因中，以拔針時意外刺傷最為多見，是導致職業暴露的高危環節，其次是拔針后針頭放置不當導致的刺傷，再次是操作中未采用標準預防措施，見表2。經調查發現，1例意外污染是在為患者放置集尿袋時，因操作不當，將尿液濺至操作者腳上而造成職業暴露；1例意外損傷發生在操作者為患者采集外周血標本后，被患者家屬不小心從背后碰到肘部，導致手指被采血針針頭刺傷而造成職業暴露。

表2 32例血源性職業暴露的暴露原因分布

2．3 血源性職業暴露部位分布 32例血源性職業暴露部位以手部暴露為主，其次為眼部暴露，見表3。

表3 32例血源性職業暴露部位分布構成比

2．4 職業暴露后的預防處理與追蹤記錄 32例血源性職業暴露者均進行了緊急局部處理（沖洗、近心端向遠心端擠壓受傷部位、消毒等），經相關專家評估感染風險后，32例血源性職業暴露者全部在24h內預防性服藥以進行暴露后的阻斷預防。32例暴露者均在阻斷預防后進行追蹤記錄，通過暴露后1、3、6、12個月的臨床醫學觀察，無1例職業暴露所致感染的發生。

3 討 論

3．1 導致職業暴露的危險因素 據相關文獻報道，護士是醫務人員中發生職業暴露的高危人群，醫療銳器傷是導致護理人員職業暴露的最常見職業損傷，而污染的銳器傷是導致醫務人員發生血源性傳播疾病職業暴露的最主要因素［5］。本院艾滋病病房醫務工作者的工作強度大、壓力大，且危重患者多，導致需實施的護理操作較多。在時間緊迫、侵入性操作多、工作環境污染重的科室特別容易發生銳器傷所導致的職業暴露［6］。本院32例職業暴露者中，有5例在進行有創操作中未使用護目鏡進行有效防護，說明部分醫護人員的標準預防觀念薄弱，個人防護不到位。一般而言，在醫療護理工作中接觸艾滋病病毒感染者和（或）艾滋病患者的唾液、汗液、糞便等，不會造成艾滋病病毒的感染，但即便如此，在有可能接觸到患者的血液、深層次的體液（精液、陰道分泌物、腦脊液、羊水、胸腔積液等）及任何含有血液成分的體液時，都必須采用標準防護措施，使用雙層手套，脫掉手套后及時洗手。洗手是可有效預防感染的最經濟、最實惠的措施，在接觸患者前后均應重視手衛生。另有研究表明，被血液污染的鋼針穿刺一層乳膠手套后，醫務人員所接觸的血量比未戴手套時可能減少50%以上［7］。由此可見，戴手套可以使醫務人員因職業暴露而感染艾滋病病毒的風險降低。同時還應該注意眼部的防護。在實施操作的過程中，如果有可能接觸到飛濺的患者血液、體液，應佩戴口罩、護目鏡或防護面罩，從而有效保護眼睛和面部。必要時應穿戴防護服或者鞋套。導致職業暴露的最危險因素是銳器傷，常見原因是注射器針頭穿刺不當或拔針后處置不當。本組32例職業暴露者中，5年以下工齡者占78．13%，與低年資工作人員接觸銳器多、工作量大、操作不熟練等因素有關［8］。為了減少侵入性操作給護士帶來的暴露風險，對于需長期靜脈輸液的患者應使用安全留置針。安全留置針在穿刺后，其針頭可以回縮，避免了出現針頭刺傷的可能，必要時也可使用外周靜脈置管或中心靜脈置管，從而既避免了多次穿刺，減少了患者的痛苦，又可以降低因反復穿刺而造成誤傷的風險。

3．2 及時有效的處理能防止職業暴露感染的發生 本組32例血源性職業暴露者在發生職業暴露后，均及時進行傷口處理，登記職業暴露表格，且32例暴露者在進行職業暴露評估后，全部采用了服用阻斷藥物的治療。其中，僅1例暴露者因藥物不良反應較強，服藥2周后遵醫囑停藥，其余31例暴露者均按要求連續服藥28d，長期隨訪結果顯示，防護率達到了100%，與相關研究報道結果一致［9－12］。由此可見，發生血源性職業暴露后，及時有效的處理能達到預防感染的目的。

3．3 為醫護人員提供心理支持 發生職業暴露的醫護人員存在不同程度的心理問題，其中最主要的心理問題是擔心自己成為感染者，繼而出現恐懼心理，且該恐懼心理無法向同事及親朋好友傾訴。因此，在發生職業暴露后，應注意對暴露者的信息進行保密，避免其受到不必要的外界壓力，同時還要做好心理輔導工作，使暴露者認識到發生職業暴露后，被艾滋病病毒感染的風險是比較低的，特別是及時采取正確的處理措施后，發生感染的風險可進一步降低。此外，科室領導及醫院管理者應盡可能地為暴露者提供幫助，重視其所承受的心理壓力，定期溝通，了解暴露者的思想動態，及時疏導不良情緒，對醫務人員的作息時間也應合理安排，以降低因工作勞動強度的增加、工作壓力的增加而發生再次職業暴露的可能，并保證暴露者在服藥期間獲得充分的休息時間。在發生艾滋病職業暴露后，暴露者應定期，即職業暴露發生后的第1、2、3、6個月，采集外周血標本進行艾滋病病毒抗體檢測。

3．4 血源性職業暴露的防護措施 隨著艾滋病患者數量的不斷增加，醫務工作需要面臨的職業暴露發生風險也日益升高。因此，臨床醫務工作者在工作中，有必要采取有效的職業防護措施。職業暴露防護的關鍵在于安全意識的培養。目前，對醫務人員進行職業防護教育已被認為是減少和避免職業暴露的最重要措施［13］。因此，首要任務是加強職業暴露相關知識的培訓，強化標準預防程序，特別是應著力加強低年資工作人員的培訓工作，加大上崗前的培訓力度，強調職業安全。標準預防措施是針對經血傳播疾病的最有效防護措施［14］，在此基礎之上，應逐步建立、健全職業暴露防護監督機制，規范和完善發生職業暴露后的評估處理機制，同時也應規范操作流程，嚴格執行各項醫療操作標準規程和有效的標準預防措施。

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