保留斷指指腹全皮腹部皮瓣及筋膜瓣轉移修復治療手指末節離斷＊

李獻和，李 箭，崔太安，張 航，唐林俊

（1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041；2.成都現代醫院，四川 成都 610041）

手指末節是手指感覺及外形重要集中部分，容易受傷。因其血管神經較細，部分較重的損傷離斷，用傳統意義的吻合血管再植術有時不能處理，但患者往往有較高的保指要求。我院采用保留斷指指腹全皮腹部皮瓣及筋膜瓣轉移修復治療手指末節離斷30指末節完全離斷，30指完全成活，外觀感覺滿意，尤其指腹有指紋存在，獲得較好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月～2013年4月收治的50例60指末節完全離斷為研究對象，分成手術改進組和常規手術組各30指。納入標準：受傷時間0.5～6小時；各指離斷平面均為末節指間關節以遠且無血管吻合再植條件。手術改進組采用腹部皮瓣及筋膜瓣修復并保留指腹全皮，常規手術組采用常規手術組分別采用的局部島狀皮瓣，單純腹部皮瓣修復，原位回植手術方法治療。

1.2 手術方法

1.2.1 改進組 均為急診手術：①采用臂叢麻醉加腹部局部阻滯麻醉，上臂止血帶止血，沖洗，術中徹底清創。② 離斷手指拔甲，保留甲根，指腹做逆行魚嘴樣切開，保留指尖與甲床聯合部分及神經束，完全去除脂肪組織暴露末節指骨掌側。③復位末節指骨，一枚克氏針或7號針頭內固定，用3／0絲線縫合甲床，此時末節指形成一空皮骨套。④腹部切取帶全皮下血管網蒂皮瓣，并在該創面反方向切取帶蒂筋膜瓣，將筋膜瓣填塞于指腹空皮套內后縫合固定，皮瓣覆蓋甲床表面固定；縫合時將指腹全皮邊緣與腹部創面邊緣對合。⑤手術后換藥，觀察腹部皮瓣及筋膜瓣下是否有積液形成。手術后3周左右行斷蒂術：①采用臂叢神經阻滯麻醉加腹部局部麻醉，指根部加橡皮條捆扎或上臂止血帶控制。②于手指末節甲床表面剔除皮瓣，掌側切斷筋膜瓣蒂部，腹部傷口原位縫合。③適當修整指腹表面的肉芽組織，縫合保留成活的斷指指腹真皮層。

1.2.2 常規手術組 也在急診下行局部島狀皮瓣，單純腹部皮瓣修復，原位回植手術方法治療。

1.3 觀察指標 為成活手指末節骨折愈合情況，指甲生長狀況，指腹飽滿度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件處理，計數資料用百分數表示，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

改進手術組中完全成活29例，1例壞死；從腹部斷蒂，取出再植手指時見保留的全皮表面的角質層發白，分層，換藥后脫落，2～3周全皮生長良好；甲床成活，表面有新鮮的肉芽組織，空皮套內已填滿筋膜組織，外觀飽滿，修整后外觀良好，3～4周后痂殼脫落，手指外觀感覺滿意，尤其指腹有指紋存在，但手指指尖處弧度欠佳，手指遠指間關節活動良好；由于手指上沒有腹部皮瓣，原切開的皮瓣再原位回縫，腹部外觀較好，沒有“貓耳朵”。單純腹部皮瓣修復10例，全部成活，原位回植8例，3例壞死，見表1。常規手術組局部島狀皮瓣12例，1例壞死，見圖1～3。

表1 兩種手術效果對比［n（×10－2）］Table 1 The operation effect

圖1 術前：左環指末節掌側、背側、去脂肪Figure 1 Pre－operation：Left ring finger distal segment palmar and dorsal partfat excision

圖2 術中 腹部筋膜瓣及皮瓣、離斷指體埋藏于腹部、斷蒂后甲床成活Figure 2 Intranperative period：abdominal flap and fasciocutaneous flap，the finger in abdomen。Flap pedicle division

圖3 術后1、7個月復查Figure 3 Checking one month and 7months after treatment

3 討論

3.1 對于無血管吻合條件的手指末節離斷，治療方法較多，如原位縫合術，擴大髓腔的原位縫合術，殘端縫合或則再造手指等［1］，這些手術方法各有利弊，從外形上講都有不足。王斌等［2］提出皮下包埋法治療手指末節離斷，王道明等提出去表皮化加包埋原位再植手指末節離斷，外形及感覺效果滿意［3］。王斌、李建兵等［4］將原位縫合理論，表皮再生理論和皮下包埋理論有機結合起來將無法吻合血管的末節離斷指經拔甲、去表皮淺層后，分別埋入同側手掌、胸部、腹部等皮下3周左右取出斷指。在包埋下的手指經組織滲液使表皮及深層細胞成活。王斌，李康華，劉德群等［5］應用皮下包埋法治療雙手5指末節完全離斷傷方法也類似。對于一些嚴重的手指末節擠壓傷，指腹下的毛細血管床廣泛損傷，末節離斷指指腹脂肪組織損傷重，如保留置于皮下，則不能成活。我們采用的手術方式，保留末節斷指指腹表皮及神經，用空皮套加筋膜瓣填塞，能擴大末節斷指的保指范圍且斷蒂后傷口愈合快，外形好，且有指紋存在。手術后4～6周再植成活的手指長出指甲，指甲外形較好。再植成功的手指經隨訪指甲表面生長光滑，沒有出現勾甲等現象，與縫合甲床時對合整齊有關。

3.2 手指末節成活原因在于有較強的耐受缺氧能力，有少量血液供應就能成活，尤其末節指骨成活是關鍵；血液循環可通過骨髓腔靜脈回流完成［6］。甲床與末節指骨間有骨膜項鏈，如甲床獲得血液供給，則末節指骨即可獲得相應血供；拔甲即是為重建末節指骨血供提供條件；一旦皮瓣覆蓋甲床即可開始提供血供支持。指腹部分通過做成空皮套樣式，經填塞腹部筋膜瓣后，保留的全皮回植在筋膜瓣上，相當于植全厚皮片，同時筋膜瓣還可以從末節指骨掌側提供血供。末節指骨斷面與近端對合后也可獲得血供支持，這樣可從三面同時得到養分。保留指腹全皮與甲床連接的指尖部分是再植手指外形良好的要點。

3.3 有轉移腹部筋膜瓣填塞空皮套時一定要均勻牢固縫合，否則會出現皮套內積血，原位回植的全皮壞死；即使部分成活指尖部分生長仍欠佳影響外觀。一些學者認為，選擇在腹部做皮瓣有創傷較小，位置隱蔽等優勢，但手術后仍有部分患者出現肩、肘關節疼痛、活動受限等情況。

3.4 與帶血管蒂的島狀皮瓣［7］相比，本手術方式不損傷主干血管，術后功能障礙小［8，9］。指腹感覺于術后2月開始部分恢復，1年后指腹兩點辨別覺在4～8mm。當然手指再造術效果好但顯微外科技術要求高［10］。對于超過末節指間關節平面的離斷指該方法不一定適用，因損傷包括指間關節，即使再植成功，關節功能也較差。

3.5 經過拔甲、骨折復位內固定、甲床修復、指腹全皮保留、筋膜瓣填塞，腹部皮瓣覆蓋后末節斷指被分解重組，獲得新生。由此重建血液循環的方法屬于再植術，但又不同于傳統的血管吻合再植術。

4 結論

保留斷指指腹全皮及腹部筋膜瓣、皮瓣聯合包埋能有效治療無血管吻合條件的手指末節離斷，采用腹部供區，方法可靠，手術簡單，位置隱蔽，對患者影響較小，適合廣大基層醫院開展。

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