建立大病保險制度面臨的問題與對策

盧馳文

今年6月，國務院醫改辦要求全國各地全面建立城鄉居民大病保險制度，并把該項工作納入地方政績考核的指標體系之中。政府利用城鎮居民基本醫療保險基金和新農合基金的節余資金向商業保險機構購買大病保險的方式，在參保患者患大病、發生高額醫療費用的情況下，對其基本保險報銷后，需個人負擔的合規醫療費用再次給予大病支出報銷。這是一項利國利民的好政策，但在推行過程中仍可能面臨各種各樣的問題。

在全國大范圍內建立大病醫療保險制度面臨的問題

要在全國大范圍內建立大病醫療保險制度會面臨以下問題：

第一，地方政府不明確我國醫療保障改革的方向。我國的醫療保障制度采取漸進式改革，首先是建立城鎮職工基本醫療保險，其次是試圖恢復傳統的農村合作醫療與建立農民工醫療保險，最后是建立新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險，醫療保險網在逐步擴大，目前正在由廣覆蓋向全覆蓋推進，并在提高保障水平。我國醫療保障改革在走一步、看一步，有時還走了彎路，其方向是什么？如果各級政府不明確改革的方向，就會缺乏對醫療保障改革的自覺性和主動性。

第二，社保機構面臨選擇籌資模式的困惑。大病醫療保險是補充醫療保險或商業醫療保險，國家對補充醫療保險和商業醫療保險采取自愿性原則。自愿性往往難以保證足夠大的覆蓋面，且需要耗費很多的時間與精力談判，往往導致資金籌集成本高，難以可持續發展。因此，選擇合適的投資渠道，對大病醫療保險的可持續發展非常關鍵。

第三，社會醫療保險機構與商業醫療保險公司在設計大病保險產品時缺乏溝通，商業保險公司可能利用信息不對稱，損害參保者的利益。商業保險公司以贏利為目的，其設計出的醫療保險產品，對廣大城鄉居民而言，很難判斷其價格的合理性。如果其產品的利潤率過高，則意味著對參保人不利。

第四，重復參保，浪費保險資源，挫傷居民和職工參保的積極性。大病保險既要覆蓋機關、事業與企業單位職工，也要覆蓋城鄉居民。一是政府主導推進的城鄉居民大病保險與企業組織農民工參加的大病保險可能存在重復性。有些農民工在家鄉參加了新農合，又在就業地參加了職工基本醫療保險，還參加了職工大病保險。二是政府主導推進的職工大病保險與企業補充醫療保險、工會組織員工參加的大病保險可能存在重復性。政府在基本醫療保險的結余資金中已經拿出一部分資金，購買大病保險單。而用人單位也為職工辦理了補充醫療保險，或者有些單位的工會籌集了職工大病互助基金。三是政府主導推進的大病保險與個人購買的商業醫療保險可能存在重復性。

建立大病醫療保險制度的具體策略

第一，明確醫療保障的改革方向，由政府承擔相對有限責任轉變到個人承擔相對有限責任。在計劃經濟向市場經濟過渡的時期，我國由于財政資金緊張，參保者要承擔起付線以內的醫療費用、起付線以上封頂線以下的自負部分醫療費用，還要承擔封頂線以上的醫療費用，甚至還要承擔報銷藥品目錄之外的藥物費用，只有極少數患重大疾病家庭能享受醫療救助。這樣，政府只承擔醫療保險業務經辦費用、居民醫療保險的出資責任、少量的醫療救助責任，政府承擔的醫療保障責任相對有限，可參保者個人承擔的醫療費用相對無限。這個現狀必須改變，即參保者個人承擔責任必須由相對無限轉變成相對有限。參保患者個人承擔責任由相對無限轉變成相對有限，政府承擔的責任在增大，這并不等于政府承擔相對有限責任轉變為相對無限責任。盡管參加了基本醫療保險，相當多的家庭要承擔癌癥、白血病、肝移植或尿毒癥等重大疾病醫療費用的自負部分還是很困難的。面對重大疾病醫療費用風險，可以擴大補充醫療保險的覆蓋面，增大大病保險的互濟性。構建基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、醫療救助等多層次的醫療保障體系。通過多層次的保障體系，使重大疾病患者家庭承擔的醫療費用控制在可承受的范圍之內。

第二，選擇合適的投資渠道，降低籌資成本。有下面五種籌資方式：一是利用基本醫療保險結存資金的一部分購買商業大病保險；二是利用職工和居民基本醫療保險的籌資平臺籌集大病保險的專項資金，由社會保險機構統一為職工和居民購買大病保險；三是通過單位工會征收職工大病醫療保險費；四是由用人單位與個人共同繳費購買大病保險；五是由個人各自自愿購買商業大病保險。并非所有的籌資方式都適用于擴大大病保險的覆蓋面。對于職工和城鄉居民基本醫療保險基金結存過多的地區，第一種方式作為首選；對于職工基本醫療保險結存資金不多的地區，可以采取第二種方式或第三種方式；對于城鄉居民基本醫療保險結存資金不多的地區，可以采用第二種方式，即提高籌資水平，把政府增加的投入作為購買大病保險資金的主要來源。

第三，保監會負責協調社會醫療保險部門與商業保險公司之間的關系，強化保險精算，設計與基本醫療保險互補的保險產品，供職工和居民選擇。基本醫療保險的自負部分也是不斷變化的，商業醫療保險要根據職工自負部分的變化情況、城鄉居民自負部分的變化情況，不斷調整商業醫療保險的籌資標準和支付范圍，以減輕重大疾病患者家庭的經濟負擔。社會醫療保險機構有義務利用其保險精算人才為本統籌地區的商業醫療保險產品價格的合理性進行評價與談判。保監會既要協調商業保險公司與社會醫療保險機構的關系，又要指導和監督醫療保險產品的設計，確保費率在合理的范圍之內。

第四，加強用人單位的人力資源管理部門、工會與醫療保險機構的溝通，統籌參加大病保險。既要提高醫療保障水平，又要避免不必要的重復參保。

第五，對于社會保險機構與用人單位籌集大病保險資金水平低的地區，政府還要鼓勵公民各自購買商業大病保險。

第六，還要制定基本醫療保險、大病醫療保險與社會醫療救助銜接的制度，確保社會醫療救助資源得到合理配置。

（作者系中央黨校經濟學博士、上海政法學院副教授）endprint