建立大病保險(xiǎn)制度面臨的問題與對(duì)策

盧馳文

今年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦要求全國各地全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，并把該項(xiàng)工作納入地方政績考核的指標(biāo)體系之中。政府利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新農(nóng)合基金的節(jié)余資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式，在參保患者患大病、發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)其基本保險(xiǎn)報(bào)銷后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次給予大病支出報(bào)銷。這是一項(xiàng)利國利民的好政策，但在推行過程中仍可能面臨各種各樣的問題。

在全國大范圍內(nèi)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問題

要在全國大范圍內(nèi)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)面臨以下問題：

第一，地方政府不明確我國醫(yī)療保障改革的方向。我國的醫(yī)療保障制度采取漸進(jìn)式改革，首先是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其次是試圖恢復(fù)傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療與建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，最后是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)在逐步擴(kuò)大，目前正在由廣覆蓋向全覆蓋推進(jìn)，并在提高保障水平。我國醫(yī)療保障改革在走一步、看一步，有時(shí)還走了彎路，其方向是什么？如果各級(jí)政府不明確改革的方向，就會(huì)缺乏對(duì)醫(yī)療保障改革的自覺性和主動(dòng)性。

第二，社保機(jī)構(gòu)面臨選擇籌資模式的困惑。大病醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，國家對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)采取自愿性原則。自愿性往往難以保證足夠大的覆蓋面，且需要耗費(fèi)很多的時(shí)間與精力談判，往往導(dǎo)致資金籌集成本高，難以可持續(xù)發(fā)展。因此，選擇合適的投資渠道，對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展非常關(guān)鍵。

第三，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)缺乏溝通，商業(yè)保險(xiǎn)公司可能利用信息不對(duì)稱，損害參保者的利益。商業(yè)保險(xiǎn)公司以贏利為目的，其設(shè)計(jì)出的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)廣大城鄉(xiāng)居民而言，很難判斷其價(jià)格的合理性。如果其產(chǎn)品的利潤率過高，則意味著對(duì)參保人不利。

第四，重復(fù)參保，浪費(fèi)保險(xiǎn)資源，挫傷居民和職工參保的積極性。大病保險(xiǎn)既要覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)與企業(yè)單位職工，也要覆蓋城鄉(xiāng)居民。一是政府主導(dǎo)推進(jìn)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與企業(yè)組織農(nóng)民工參加的大病保險(xiǎn)可能存在重復(fù)性。有些農(nóng)民工在家鄉(xiāng)參加了新農(nóng)合，又在就業(yè)地參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還參加了職工大病保險(xiǎn)。二是政府主導(dǎo)推進(jìn)的職工大病保險(xiǎn)與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、工會(huì)組織員工參加的大病保險(xiǎn)可能存在重復(fù)性。政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余資金中已經(jīng)拿出一部分資金，購買大病保險(xiǎn)單。而用人單位也為職工辦理了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，或者有些單位的工會(huì)籌集了職工大病互助基金。三是政府主導(dǎo)推進(jìn)的大病保險(xiǎn)與個(gè)人購買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可能存在重復(fù)性。

建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體策略

第一，明確醫(yī)療保障的改革方向，由政府承擔(dān)相對(duì)有限責(zé)任轉(zhuǎn)變到個(gè)人承擔(dān)相對(duì)有限責(zé)任。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)過渡的時(shí)期，我國由于財(cái)政資金緊張，參保者要承擔(dān)起付線以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、起付線以上封頂線以下的自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)用，還要承擔(dān)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，甚至還要承擔(dān)報(bào)銷藥品目錄之外的藥物費(fèi)用，只有極少數(shù)患重大疾病家庭能享受醫(yī)療救助。這樣，政府只承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦費(fèi)用、居民醫(yī)療保險(xiǎn)的出資責(zé)任、少量的醫(yī)療救助責(zé)任，政府承擔(dān)的醫(yī)療保障責(zé)任相對(duì)有限，可參保者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)無限。這個(gè)現(xiàn)狀必須改變，即參保者個(gè)人承擔(dān)責(zé)任必須由相對(duì)無限轉(zhuǎn)變成相對(duì)有限。參保患者個(gè)人承擔(dān)責(zé)任由相對(duì)無限轉(zhuǎn)變成相對(duì)有限，政府承擔(dān)的責(zé)任在增大，這并不等于政府承擔(dān)相對(duì)有限責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)無限責(zé)任。盡管參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，相當(dāng)多的家庭要承擔(dān)癌癥、白血病、肝移植或尿毒癥等重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)部分還是很困難的。面對(duì)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，可以擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，增大大病保險(xiǎn)的互濟(jì)性。構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次的醫(yī)療保障體系。通過多層次的保障體系，使重大疾病患者家庭承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用控制在可承受的范圍之內(nèi)。

第二，選擇合適的投資渠道，降低籌資成本。有下面五種籌資方式：一是利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)存資金的一部分購買商業(yè)大病保險(xiǎn)；二是利用職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資平臺(tái)籌集大病保險(xiǎn)的專項(xiàng)資金，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為職工和居民購買大病保險(xiǎn)；三是通過單位工會(huì)征收職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；四是由用人單位與個(gè)人共同繳費(fèi)購買大病保險(xiǎn)；五是由個(gè)人各自自愿購買商業(yè)大病保險(xiǎn)。并非所有的籌資方式都適用于擴(kuò)大大病保險(xiǎn)的覆蓋面。對(duì)于職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)存過多的地區(qū)，第一種方式作為首選；對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)存資金不多的地區(qū)，可以采取第二種方式或第三種方式；對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)存資金不多的地區(qū)，可以采用第二種方式，即提高籌資水平，把政府增加的投入作為購買大病保險(xiǎn)資金的主要來源。

第三，保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系，強(qiáng)化保險(xiǎn)精算，設(shè)計(jì)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)互補(bǔ)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，供職工和居民選擇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自負(fù)部分也是不斷變化的，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要根據(jù)職工自負(fù)部分的變化情況、城鄉(xiāng)居民自負(fù)部分的變化情況，不斷調(diào)整商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，以減輕重大疾病患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有義務(wù)利用其保險(xiǎn)精算人才為本統(tǒng)籌地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)與談判。保監(jiān)會(huì)既要協(xié)調(diào)商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，又要指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，確保費(fèi)率在合理的范圍之內(nèi)。

第四，加強(qiáng)用人單位的人力資源管理部門、工會(huì)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的溝通，統(tǒng)籌參加大病保險(xiǎn)。既要提高醫(yī)療保障水平，又要避免不必要的重復(fù)參保。

第五，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與用人單位籌集大病保險(xiǎn)資金水平低的地區(qū)，政府還要鼓勵(lì)公民各自購買商業(yè)大病保險(xiǎn)。

第六，還要制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助銜接的制度，確保社會(huì)醫(yī)療救助資源得到合理配置。

（作者系中央黨校經(jīng)濟(jì)學(xué)博士、上海政法學(xué)院副教授）endprint