高尿酸血癥的藥物治療

談文峰

隨著經濟水平的提高和人們生活方式及膳食結構的改變，高尿酸血癥和痛風的發病率在世界范圍內呈逐年上升趨勢。尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產物，嘌呤代謝紊亂導致高尿酸血癥。高尿酸血癥是導致痛風發生的直接原因，大約10%的高尿酸血癥患者最終會出現痛風臨床癥狀，表現為急性痛風性關節炎，或痛風發作的慢性痛風性關節炎，晚期甚至可以出現關節毀損。

無癥狀的高尿酸血癥患者也需治療

大多患者為無癥狀性（即無痛風的相關癥狀）高尿酸血癥，但是無癥狀不代表無危害。高尿酸血癥通常與高脂血癥、高血壓病、2型糖尿病、肥胖癥、動脈粥樣硬化、冠心病等疾病伴發。大量研究表明，高尿酸血癥是導致冠心病、腦血管病變和腎臟不良預后的重要危險因素。因此，高尿酸血癥患者應在醫生指導下及時獲得必要的治療，決不可放任自流。

非藥物治療對于無癥狀的高尿酸血癥患者主要以調整生活方式的非藥物治療為主。飲食應以低嘌呤食物為主，嚴格控制肉類、海鮮和動物內臟等食物攝入：多飲水，戒煙酒：堅持運動，控制體重。肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍。同時避免應用使血尿酸升高的藥物，如利尿劑（尤其噻嗪類）、糖皮質激素、吡嗪酰胺、煙酸等。

藥物治療無癥狀高尿酸血癥患者尿酸>476微摩爾/升，合并有心血管危險因素或心血管疾病時（包括高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常），需要給予藥物治療：無心血管危險因素或心血管疾病，但尿酸值大于等于535.5微摩爾/升者，也應該給予藥物治療。

具體藥物應用須請醫師參考腎功能的情況，其用量亦應實行個體化原則。同時，在用藥的過程中患者應定期檢測血尿酸。

抑制尿酸生成藥

抑制尿酸生成藥又被稱為黃嘌呤氧化酶抑制劑。黃嘌呤氧化酶是一種核苷酸的分解代謝酶，能催化次黃嘌呤氧化為黃嘌呤，并可繼續催化嘌呤轉化為尿酸。抑制尿酸生成藥是以黃嘌呤氧化酶作為靶點，通過抑制其作用減少尿酸生成，從而有效降低血尿酸水平。代表藥物為別嘌呤醇和非布司他。

別嘌呤醇是目前應用最廣的降尿酸藥物，也是大多數國家痛風指南中推薦的抗高尿酸血癥的一線用藥。別嘌呤醇能抑制黃嘌呤氧化酶作用，減少尿酸產生，療效確切，價格低廉。但少部分患者會發生致命性過敏反應。別嘌呤醇相關的致命性過敏反應與患者攜帶HLA-B*5801基因密切相關，因此建議在用別嘌醇治療前檢測HLA-B*5801基因。

非布司他與別嘌呤醇的作用機制相似，但非布司他因能同時抑制還原型和氧化型黃嘌呤氧化酶，所以降尿酸作用較別嘌呤醇更強。安全性好，有輕度或中度肝腎功能不全的患者，應用時不需調整劑量。

促進尿酸排泄藥物

人體內尿酸的排泄主要通過腎臟、胃腸道等途徑排出體外，其中約70%的尿酸是經腎臟排泄的。而高尿酸血癥患者中約有90%是由尿酸排泄障礙引起。促進尿酸排泄藥物主要是抑制尿酸鹽在腎小管的主動重吸收，增加尿酸鹽的排泄，降低血中尿酸鹽的濃度。代表藥物為苯溴馬隆和和丙磺舒。丙磺舒臨床使用較少，目前廣泛使用的是苯溴馬隆。

苯溴馬隆具有抑制腎小管對尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸濃度，口服易吸收，有良好降低尿酸作用。但對于中度或嚴重腎功能不全者及腎結石患者慎用。服用時應多飲水以保持尿流暢通，必要時加服堿化尿液藥（碳酸氫鈉，俗稱小蘇打）以預防腎結石產生。

對上述傳統降尿酸藥物治療無效或有醫學禁忌證時，國外目前有新型藥物尿酸氧化酶上市。尿酸氧化酶能將尿酸轉化成尿囊素，而尿囊素的溶解度較尿酸大得多且易被排泄。尿酸氧化酶存在于多數哺乳動物體內，但人類體內缺乏。因此，通過引入外源性尿酸氧化酶，可以顯著降低尿酸。