家庭醫生，何時真正走入家庭

有個頭痛腦熱，不再去大醫院排隊等待，只需一個電話，自己的“家庭醫生”就會提著藥箱上門服務——這是我們憧憬很久的生活方式。如今，在我國北京、上海等城市，原本流行于西方的家庭醫生服務模式正在走入尋常百姓家。

家庭醫生也叫全科大夫，以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，使人們足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求，并得到家庭治療和家庭康復護理等服務。可以說，作為社會管理的創新之舉，家庭醫生是緩解看病難最直接的手段。

那么，這樣的家庭醫生，何時能真正走入全國的每個家庭呢？

從醫改至今，政府每年都投入大量資金發展公立醫院，著力緩解老百姓“看病難、看病貴”，效果并不明顯。“大病進醫院、小病進社區”也已經提了很多年，但現實與理想之間的距離仍然較大。部分原因是患者的選擇帶有傾向性，都希望到大醫院診治，另一方面也與醫療資源配置與管理不夠科學有關。

2011年7月1日，為解決基層急需全科醫生與全科醫生規范化培養周期較長之間的矛盾，國務院頒發了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，采取多種措施加強全科醫生培養，力爭到2012年每個城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。然而，時至今日，類似西方發達國家家庭醫生模式的全科醫生仍停留在部分大城市的試行當中，大多數城市，遑論廣大農村，都是“只聞樓梯響，不見人上來”。2013年11月，黨的十八屆三中全會再次強調要深化醫藥衛生體制改革，其中明確提出“建立社區醫生和居民契約服務關系”。其目的，就是推行契約式的家庭醫生制度，緩解老百姓看病難的問題。

家庭醫生，提供的其實是一種基層醫療保健服務。按照發展規劃，每個社區都常駐幾個家庭醫生，像“片兒警”一樣，每個家庭醫生日常負責一定區域內居民的醫療保健。有個頭疼腦熱的，首先就找家庭醫生，只有無法應付的疾病，他們才幫病人轉到專科醫院。據了解，家庭醫生受到很多國家的重視，在國際上通行的家庭醫生制度下，家庭醫生在整個醫療衛生服務體系中處于核心地位，建立與居民穩定的服務關系，實行嚴格的首診制度。在一些發達國家，八九成的病人可以由家庭醫生直接治愈。

現狀：部分省市著力試點

那么，家庭醫生制度在我國部分城市的實踐情況如何？何時才能在全國范圍內推廣呢？

北京：“片兒醫”走入尋常百姓家

從2012年開始，北京大力推行“家庭醫生式”服務，北京市居民只要愿意，都可以通過簽約的形式，擁有自己的“家庭醫生式”服務團隊，并免費享受慢病管理、上門診治等一系列健康服務。

北京市推行的“家庭醫生式”服務以社區衛生服務團隊為核心，在自愿簽約、規范服務的原則下，服務團隊與服務家庭簽訂協議。為保證服務質量，一個“家庭醫生式”服務團隊最多簽約家庭不超過600戶。所有居住在北京市的居民都可以與社區衛生服務中心簽約。

家住北京市西城區的趙鳳蕓已60多歲，患有高血壓、冠心病、心功能不全等多種慢性疾病。當得知自家附近的社區衛生服務中心開展“家庭醫生式”服務簽約時，她立即與中心簽訂了服務協議。

趙鳳蕓的女兒說，以前老人有病我們要請假陪著去醫院，老人住院還要請護工。自從簽訂“家庭醫生式”服務協議后，社區醫生根據老人的病情定期到家里進行訪視，為老人檢查身體，極大減輕了老人的病痛。“醫生還主動告訴我們老人健康飲食起居的相關知識，指導我們學習家庭護理方法。”

據悉，北京每個“家庭醫生式”服務團隊由全科醫生、社區護士以及預防保健人員組成。與“家庭醫生式”服務團隊簽約的家庭能享受以下個性化服務：每年進行一次健康評估，并制訂個性化健康規劃，使服務對象知道自己的健康狀況以及如何自我干預；重點對老年人、婦女、兒童和慢性病患者，提供24小時電話健康咨詢和分類指導服務等。

上海：2020年基本實現每個家庭都有家庭醫生

2011年4月起，作為上海醫改五大基礎性工程之一，上海在長寧、閔行等10個區率先啟動了家庭醫生制度試點，共有136家社區衛生服務中心開展了家庭醫生制度構建，覆蓋2277名家庭醫生，簽約居民達374萬。上海市衛生局披露，力爭到2020年之前，基本實現每個家庭與一名家庭醫生簽約。

目前，居民與家庭醫生一經簽約，即可獲得數項相關“實惠”，包括，家庭醫生對簽約居民的健康狀況進行評估，并提供針對性的建議和服務；可通過預約方式優先獲得家庭醫生門診服務；并可通過家庭醫生綠色轉診通道優先轉診至上級醫療機構，幫助預約會診專家，提高會診效果。

在家庭醫生指導下，簽約慢性病居民可在一次配藥量、配藥種類上享有更便捷的政策；對65歲以上簽約老人，可免費獲得健康篩查自選項目，并由家庭醫生根據篩查結果制定并實施后續干預指導方案。衛生局方面表示，與家庭醫生簽約，相當于多了一個“醫生朋友”和“健康顧問”。

山西太原：從有償到無償的探索

2010年山西省太原市濱河社區衛生服務站率先在太原市推出“家庭醫生”。隨后，從有償服務到完全免費，該服務模式日臻完善并在該市逐漸推廣。

2010年4月，該服務站在太原市率先試行家庭醫生這一服務模式，主要是給社區中確有需要的老弱殘等患者提供健康方案，每戶每年收取600元費用。這一模式推出后有30余戶家庭簽約。

2011年3月北京也推出了社區家庭醫生服務，實行全免費。聽聞這一消息，濱河社區衛生服務站暫停家庭醫生服務項目，并將之前所收取的費用全部退還，靜等政策出臺。直到2012年8月，太原市推出社區衛生服務機構家庭醫生服務模式后，已有所準備的服務站成為太原市首批“吃螃蟹者”。

在走訪了數千戶居民后，當年11月底，濱河社區衛生服務站就與轄區居民2175戶中的840戶簽訂了家庭醫生服務協議。

根據協議書的規定，社區服務站將為65歲以上的老人建立健康檔案，提供生活方式指導、健康狀況評估、每年一次健康體檢及每年至少4次的隨訪；對于空巢、行動不便并有需求的老人，家庭醫生需上門服務，并為其代購藥品等。

安徽：2015年初步建起家庭醫生制度

安徽省于2011年底在全省社區衛生服務機構大力推廣全科團隊服務模式，目前全省所有市均推行了社區衛生服務機構全科團隊服務模式，約60%的社區衛生服務機構成立了全科團隊，以主動服務、上門服務和簽約服務等方式為社區居民提供醫療服務。

根據計劃表，到2015年，安徽省全科醫生（含中醫）數量力爭達到1.2萬人以上，基本實現城鄉每萬名居民有2名合格的全科醫生，初步建立起家庭醫生制度，探索按契約人數付費和“全科醫生首診制”；到2020年全科醫生數量達到2萬人左右，基本實現城鄉每萬名居民有3名合格的全科醫生，基本形成規范的“首診在基層”的服務模式，方便群眾看病就醫。

問題：醫生少 缺認同

從部分省市試點情況來看，推廣家庭醫生制度目前存在的最大問題主要還是醫生、尤其是全科醫生太少。我國目前家庭醫生僅占醫生總數的8%，這與家庭醫生缺乏必要的職業認同、難以從基礎醫療中獲得榮譽、收入低等因素有密切關系。

家庭醫生要具有中級以上職稱且經過全科醫生培訓的醫生來擔任。但我國引入全科醫學20多年來，進展并不盡如人意。專業人士缺乏對家庭醫生的職業認同，家庭醫生的數量甚少，在國外風生水起的家庭醫生在我國的進展并不盡如人意。

民眾對全科醫學和家庭醫生既不了解也不認可。由于歷史的原因，我國民眾對全科醫學、家庭醫生并不十分了解。提到家庭醫生，大家會聯想到“赤腳醫生”、“萬金油醫生”，認為這些醫生看不了大病，不愿意在小醫院尋醫問藥。而現有的家庭醫生工作場地大多狹小，設施設備落后，不能滿足患者對醫療衛生服務的要求。

此外，國內的專業人士目前也認為在中國“全科醫學及家庭醫生”非常模糊，不知道家庭醫生應該培養到什么程度，哪些是家庭醫生應該承擔的，家庭醫生應該如何開展工作等。再加上我國在高等醫學院校建立的全科醫學教研室并不多，而且大部分的全科醫學教學工作是由公共衛生專業的教師和臨床專科的教師兼職擔任的，即尚未形成一支專職的全科醫學師資隊伍。

解決：夯實隊伍，落實政策

需求客觀存在，必須增大供給，才能為社區醫生和居民的契約服務打下堅實的基礎；而提高社區醫生的榮譽感、建立起收入的激勵機制，契約才能真正迸發出活力。

2011年，國務院下發《關于建立全科醫生制度的指導意見》：按簽約服務人數收取服務費；基本醫療衛生服務，服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔；在充分考慮居民接受程度的基礎上，可對不同人群實行不同的服務費標準。

事實上，發展我國的家庭醫生，不僅需要好的政策支持，還需具體細化和落實。

（1）讓家庭醫生成為真正意義上的醫生。

解決問題的根本對策，首先要使得家庭醫生成為真正意義上的醫生。家庭醫生需要更大的治療和醫療費用控制權，需要有職業發展的機會，需要合理的收入補償機制。具體措施如，把家庭醫生所服務社區的醫保費用節省的部分拿出一些來補貼家庭醫生，以吸引更高水平的醫生有動力到社區來工作。

（2）人才培養是關鍵。

國務院曾明確提出，到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名家庭醫生。這樣的目標將如何實現？

要保證全國有足夠數量的優秀家庭醫生，人才培養是關鍵。有條件的醫學院校要成立全科醫學/家庭醫學系、社區護理學系，從醫學生開始培養全科人才。推進社區醫生和護士規范化培訓和崗位培訓。對從事社區衛生服務工作的人員采取多種方式脫產或半脫產進行崗位培訓。利用針對性和實用性強的繼續教育項目，在短期內快速提高社區人員的服務能力和水平。

亦可吸引優秀人才進社區。凡到社區衛生服務機構工作的醫生和護士，可提前一年參加全國衛生專業技術中級資格考試；到邊遠地區社區衛生服務機構工作的大中專及以上畢業生，可提前轉正定級，定級工資高定1～2級。鼓勵和組織大中型醫院、預防保健機構的高、中級衛生專業技術人員定期到社區衛生服務機構提供技術指導和服務；并組織社區衛生服務機構衛生技術人員到大中型醫院和預防保健機構進修學習、參加學術活動。同時鼓勵業務水平較高、身體狀況較好的退休衛生專業技術人員到社區衛生服務機構繼續服務。

（3）完善醫療保障體系建設，實行社區醫生首診制。

要真正實現“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”這個目標，還需要很好地解決以下問題：政府要進一步加強醫療資源合理配置，將三級醫院與社區醫療機構進行整合，充分合作，雙向轉診，讓老百姓在家門口就能放心就診；加強社區醫生培訓，提升服務能力，將大醫院的優質醫療資源輻射到社區；適時調整國家基本用藥制度，雖然基層公立醫療機構實行了基本藥物制度，藥品零加成，醫保自付比例低，但是社區醫生配置不足，社區藥物品種少，廉價的藥品采購難，開藥金額低等限制，居民大病小病仍然往大醫院跑；完善醫療保障體系建設，實行社區醫生首診制，并利用醫療保險的保障與付費調控手段，加大醫療保險支付的差異化，引導居民到社區就診。

只有實現首診，打通各級醫療機構轉診通道，衛生經費按人頭預付，家庭醫生這個“守門人”才能承擔起自己的職責。

如今，一些社區醫院與省市醫院建立了對口支援“聯盟”，這些大醫院對于社區醫院轉診來的患者，免掛號、開辟“綠色通道”，旨在吸引居民首用基層醫療資源。這無疑是基層醫療主動出擊提高認可度的良方。

發展：學習國外先進經驗

有業內人士曾表示，美國家庭醫生培養有三方面值得借鑒學習：

第一，培訓機制 美國醫學院對家庭醫生的定位、培養、資格認證等培訓機制可以借鑒，其甚至細化到醫生與病人相處時間的多少。在美國，家庭醫生訓練需要12年時間，雖投入大量時間，但產出是可觀的，從業后收入有保障。

第二，注重方法論 拋開運用先進信息科技不談，美國的家庭醫生培養很注重方法論，如培訓標準和由政府推薦的不同課程等，都有規可依。

第三，醫治流程 假如在遇到復雜、重大疾病時，美國的醫療體系將從診斷、用藥、特別專長等方面綜合處理，將各個環節銜接起來。

未來在醫療領域，技術將是關鍵。中國GDP正迅速增長，可能在未來十多年內超過美國，公民收入也日益增加，可以善用外國先進技術。

同時，我國的家庭醫生應該具有中國特色，這樣才能滿足群眾的需要。無論是全科專業人才的培養還是專科向家庭醫生的轉崗培訓，都應開設中醫課程；無論在理論上還是實踐上，都應加大“西學中”的力度。這是因為只有能夠貫通東西、兼具中西兩種技能的家庭醫生，才能真正勝任中國式的“六位一體”的社區衛生服務，才能真正成為老百姓的貼心人。這既是時代發展的需要，也是創建具有中國特色的全新的醫學體系的需要。

從我國的醫療發展來看，社區是中西醫最好的結合點，是中西醫結合人才的用武之地，由此也會開辟出家庭醫生的新天地，創造出新成果。

【后記】

真正“家庭醫生時代”的來臨應該是以牢固的基礎和制度保證為起點，提高衛生醫療的實施和服務，以及向社會延伸和改革醫療制度，拉近醫療服務與社區居民家庭的距離，建立相對固定和樸素的新型醫患關系，建設好醫德醫風。

當前，醫學生普遍感覺就業難，對前景不看好、沒信心。但實際上，在醫改大氣候影響下，醫療單位對人才的需求是增加的，尤其基層醫療單位對人才正非常渴求。相較與以往較為常見的專科醫生，未來家庭醫生的需求將大大提升，因此部分醫學在校生以及有志學醫的學生，可以調整思路，考慮自身全科發展，更適應社會發展的需求。

發展家庭醫生，是必然的趨勢，也將真正緩解“看病難，看病貴”問題，惠及百姓。但現實情況是，醫療資源主要分布在大城市中的大醫院，醫生看好的是如何能提高自己的技術水平和生活待遇。如果這些實際問題不解決，就不會有高水平的醫生愿意做家庭醫生，這才是家庭醫生難以走進千家萬戶的關鍵所在。建立全科醫生的培養機制，培養醫德好、技術精的全科醫生，讓病人信得過；同時要創造全科醫生進一步發展提高的環境，讓他們看到希望，才有人愿當全科醫生，而當全科醫生隊伍發展壯大之日，便是家庭醫生走進城鄉家庭之時。