心電圖正常≠?zèng)]病 心電圖異常≠有病

張海澄

經(jīng)常有患者問我，心電圖完全正常，是否意味著沒有心臟病？我會(huì)直接回答“不是”。患者接著就會(huì)問，心臟都有病了，心電圖還能正常么？我也會(huì)直接回答說“能”。這到底是怎么回事呢？

“心電圖正常”不等于沒病

所謂心電圖，顧名思義就是記錄心臟電活動(dòng)的圖。心臟要把經(jīng)過胃腸道充分吸收了養(yǎng)分和經(jīng)過肺臟充分吸收了氧氣的有營(yíng)養(yǎng)的血液泵向全身，保證身體各部分的養(yǎng)分和氧氣供應(yīng)，這個(gè)不知疲倦的血泵其實(shí)是個(gè)電泵，電源來(lái)自于心臟自身發(fā)出的生物電。依靠體表胸前和四肢上的電極可以描記心臟的電活動(dòng)，描記出來(lái)的圖形就叫心電圖。

心電圖用來(lái)診斷心律是否失常，它主要反映心臟的發(fā)電情況、電脈沖的發(fā)放次數(shù)（正常情況下是每分鐘60～100次）、電的傳導(dǎo)情況；另一方面，也可通過心電波形的變化反映心腔的大小、有無(wú)缺血壞死、有無(wú)電解質(zhì)紊亂等，當(dāng)然這個(gè)主要就是靠推測(cè)。正如月有陰晴圓缺一樣，當(dāng)心臟病正在發(fā)作時(shí)，心電圖可以記錄到不正常，但發(fā)作有時(shí)持續(xù)時(shí)間可以很短，醫(yī)生很難那么及時(shí)、那么巧地抓住犯病時(shí)的心電圖，等到記錄時(shí)很可能心臟已經(jīng)恢復(fù)正常，此時(shí)心電圖就會(huì)呈現(xiàn)假陰性，也就是說描記出的是正常心電圖。

醫(yī)生常常會(huì)把犯病時(shí)的心電圖與不犯病時(shí)的心電圖相比較，這樣更容易比出異常，或是把有癥狀的心電圖與用藥或休息后癥狀消失的心電圖做對(duì)比，這種動(dòng)態(tài)的心電圖演變才最有臨床診斷價(jià)值。

既然普通的心電圖檢查不能完全說明心臟的健康狀況，那如何得知我們的心臟是否健康呢？對(duì)于心電圖正常，但自覺有胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀的患者，醫(yī)生會(huì)建議做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，帶上一個(gè)心電圖記錄的盒子，晝夜描記心電圖，相當(dāng)于24小時(shí)都有“警察蹲坑”，為的是在心臟病發(fā)作時(shí)能抓到現(xiàn)行。這期間只要有發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖就會(huì)記錄下來(lái)。當(dāng)然患者也要認(rèn)真做好記錄，幾點(diǎn)幾分到幾點(diǎn)幾分有什么不適、當(dāng)時(shí)在做什么等，醫(yī)生會(huì)結(jié)合此時(shí)的心電圖來(lái)分析究竟發(fā)生了什么事情。有時(shí)候醫(yī)生還會(huì)建議做“運(yùn)動(dòng)心電圖”，也就是平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，通過運(yùn)動(dòng)把心臟潛在的健康問題誘發(fā)出來(lái)（包括缺血和心律失常）。當(dāng)然，心臟的檢查遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，有時(shí)候還會(huì)用到能直接觀察血管形態(tài)的冠脈CT或冠脈造影，以及反映心臟結(jié)構(gòu)、功能的超聲心動(dòng)圖等。

因此，需要強(qiáng)調(diào)的是，常規(guī)的心電圖檢查正常并不代表沒有心臟病，特別是對(duì)于有胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀的患者，更需盡早到心內(nèi)科門診做詳細(xì)檢查以了解心臟是否存在異常。

“心電圖異常”不等于有病

前面說了，心電圖正常不等于沒病，同樣的，有時(shí)心電圖異常不等于有病。這兩種觀點(diǎn)表現(xiàn)在患者身上，就是兩個(gè)極端。有些患者明明有病，而且病還不輕，可他偏偏就是不重視，不遵照醫(yī)囑，最后釀成大禍；而另一些人，你告訴他沒病，可他偏偏疑神疑鬼，大有不查出大病誓不罷休之勢(shì)。當(dāng)然，在后者的診治過程中，他的家人、甚至醫(yī)生也有責(zé)任，一方面是他們受知識(shí)所限對(duì)該問題的認(rèn)識(shí)不夠深入，另一方面是對(duì)心理學(xué)一無(wú)所知，誘發(fā)甚至加重了患者的疑病癥。

前兩天，一位60歲的女性患者專程從遙遠(yuǎn)的云南赴京看病，從她戲劇般的描述來(lái)看就可以基本猜出應(yīng)該不會(huì)有什么大問題，果然，幾次住院和門診檢查的各種結(jié)果，包括心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、各種化驗(yàn)、甚至冠脈造影等均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。整個(gè)事情的起因是她體檢時(shí)的一份心電圖，醫(yī)生說不正常，T波改變，屬于心肌缺血，冠心病。于是患者當(dāng)天就嚇得睡不著覺。隨著去醫(yī)院看病的次數(shù)越來(lái)越多，不同醫(yī)生的解釋也大相徑庭，患者心里的疑問也自然越來(lái)越大，癥狀也相應(yīng)地越來(lái)越明顯，漸漸出現(xiàn)胸痛、心慌，持續(xù)的時(shí)間也越來(lái)越長(zhǎng)，于是這一年多一直不停地奔波于各類醫(yī)院之間。

我仔細(xì)分析了她體檢時(shí)的第一份心電圖，當(dāng)時(shí)毫無(wú)癥狀，純粹為體檢而做，在下壁導(dǎo)聯(lián)和部分胸前導(dǎo)聯(lián)確實(shí)可見T波低平、倒置，結(jié)合癥狀與各種危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、冠心病早發(fā)家族史）均為陰性，考慮這些心電圖改變屬于非特異性的改變，沒有任何臨床意義，只建議不適時(shí)隨診、定期復(fù)查即可。即便她平時(shí)有胸痛、胸悶的癥狀，也頂多讓她做一個(gè)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，如果陰性，則徹底打消她的顧慮；如果陽(yáng)性（很可能是假陽(yáng)性），做一個(gè)冠脈CT篩查即可。在臨床上，由于心電圖的某些改變被無(wú)辜戴上冠心病帽子的患者還真是不少，甚至有專家說“80%需要摘帽”，雖略帶夸張，但是有一定道理。

當(dāng)然，毋庸置疑的是，心電圖迄今仍是診斷冠心病的一個(gè)重要工具。但對(duì)于心肌缺血的診斷，一定要觀察心電圖的動(dòng)態(tài)演變，例如胸痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)這些改變，休息或含服硝酸甘油后癥狀緩解，而心電圖這些改變不再出現(xiàn)，這樣的動(dòng)態(tài)改變才能診斷為心肌缺血。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正是應(yīng)用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，比較發(fā)作前后的心電圖動(dòng)態(tài)改變得以診斷。

醫(yī)學(xué)上也有不伴癥狀的心肌缺血，稱為無(wú)癥狀性心肌缺血，這常常能在連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)中反映出來(lái)，需要專業(yè)的醫(yī)生才能診斷，重點(diǎn)也是動(dòng)態(tài)的心電圖改變。

因此，單憑一份心電圖波形的簡(jiǎn)單改變?cè)\斷心肌缺血實(shí)在不靠譜，更不能隨意扣上冠心病的帽子。但從另一個(gè)層面來(lái)說，醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)特異的心電圖改變，提示你屬于某些疾病，決不能不信。比如說醫(yī)學(xué)上有一個(gè)Wellens綜合征，患者胸痛已經(jīng)緩解后，做心電圖仍然會(huì)有ST段和T波的改變，提示冠狀動(dòng)脈的前降支近端很可能存在嚴(yán)重的狹窄，如果你執(zhí)意不聽醫(yī)生的話，那是相當(dāng)危險(xiǎn)的。

綜上所述，醫(yī)生和患者都要不斷學(xué)習(xí)，碰到專科的問題如不是很清楚，建議轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生處進(jìn)行進(jìn)一步診治。endprint