經直腸前列腺穿刺預防用藥的相關進展

張明明，喬廬東，陳 山

(1.北京市順義區醫院，北京 101300;2.首都醫科大學附屬北京同仁醫院泌尿外科，北京 100730)

世界范圍內，在男性惡性腫瘤中前列腺癌位列第四，經直腸前列腺穿刺活檢(transrectal prostate biopsy，TPB)是確切診斷前列腺癌的至關重要的方法［1］。經直腸前列腺穿刺的并發癥發生率較低［2，3］，但這是一個侵入性的操作，穿刺時要損傷直腸黏膜或尿道黏膜，可能導致直腸內細菌進入血液或者尿液而引起感染。很大一部分接受TPB的患者會出現暫時的血尿、血精、排尿困難以及直腸出血［4］;還有一部分患者會出現發熱、尿路感染等并發癥。

1 TPB的相關并發癥

TPB術的并發癥發生率較高，但大多數并發癥都是一過性的，只有少數需要特殊處理。在Carlos等的一項對前列腺穿刺的危險因素和并發癥的研究中顯示，穿刺后并發癥的發病率為79.3%，而其中較為嚴重的只有2.9%［5］。這些并發癥可以分為感染相關和出血相關兩種。菌尿為TPB術后最常見的并發癥，其他與感染相關的并發癥包括發熱、寒戰、尿路感染、前列腺炎以及肛門炎癥［5，6］。TPB 術后細菌入血，感染未控制而進展為敗血癥，是TPB術后最嚴重的感染相關并發癥，可能危及生命。術后出血相關并發癥包括血尿、直腸出血、血精及尿道出血等［5］。

2 感染相關并發癥的發生率

據Carlos等及其他文獻報道，TPB術后菌尿的發生率在20% ～65%，發熱的發生率在1.7% ～6.6%。TPB術后尿路感染發生率為2.5% ～9.2% ，最終發展為敗血癥的患者約 1.7%［2，5，7］。

3 TPB術后發生感染的危險因素

TPB術后發生感染與患者自身因素相關。根據Sandra等研究顯示發生穿刺后感染的患者中有很大一部分(8/12)有潛在的危險因素［8］。泌尿生殖系統感染病史、菌尿、留置導尿管、術前未進行清潔灌腸等被認為是發生術后并發癥的危險因素;一些疾病如糖尿病、HIV感染等也會增加穿刺后感染的風險［5，7，8］。而術后并發癥的發生率與穿刺點數無關［4，5，9］。這說明詳細的病史收集以及必要的術前準備可以降低TPB術后發生感染的概率。

4 預防用藥的有效

Astraldi［10］報道100例進行 TPB的患者術前未服用預防用藥但是未發生感染。Wendell等［11］對4300例進行TPB的病例回顧分析時，發現只有19例術后出現了感染相關的并發癥。但是最近的文獻得出的結論卻不盡相同。一項對415例未預防用藥患者的研究顯示，TPB后感染相關的并發癥發生率為2.9%［12］。Cooner等報道稱，在前列腺穿刺的患者中，沒有接受預防用藥的敗血癥發生率為1%(206例中2例發生)，接受400 mg bid 3d諾氟沙星的患者中發生率為0.5%(629例中3例發生)［13］。根據Deepak等［14］對557例(20例失訪)行TPB的患者進行分析顯示，試驗組(269例)術后發生菌尿的為6例(3%)，對照組(268例)發生菌尿為19例(8%)，P=0.009;試驗組沒有因嚴重感染需要住院的患者，而對照組有4例(2%)。其他很多文獻也證明穿刺前預防用藥是有效的，能降低術后并發癥的發生［8，14，15］。這很好地說明了 TPB 預防用藥的必要性。值得注意的是，在一些文獻中提到，預防性抗菌藥物的使用并不能降低TPB術后患者菌血癥的發生率。筆者認為菌血癥的發生應該是細菌一過性入血造成，預防性抗菌藥物只是起到了阻止菌血癥進一步發展的作用。

5 預防用藥種類的選擇

TPB后損傷直腸黏膜，腸道細菌進入組織，最常引起感染的細菌為大腸桿菌、腸道內細菌、變形桿菌以及克雷白桿菌［7］。因此，任何作為前列腺穿刺預防用藥的抗菌藥物必須能有效作用于大腸桿菌、克雷白桿菌屬及變形菌［16］。抗菌藥物種類眾多，合理選擇抗菌藥物對于TPB術后患者發生感染的預防和控制起到重要作用。目前臨床上常用的為喹諾酮類抗菌藥物。喹諾酮類抗菌藥物抗菌譜廣，特別是對腸道陰性桿菌比較敏感。而且喹諾酮類在腎臟組織中的濃度為血清中的2～10倍，在前列腺組織中的濃度為血清中的0.9～2.3倍［17］。口服喹諾酮類藥物后腸道中的藥物濃度可以達到每克大便中50至數千毫克［17，18］。喹諾酮類藥物的藥理學特性決定了它適合于作為TPB術前的預防用藥。一些文獻顯示應用喹諾酮類抗菌藥物作為預防用藥可以將TPB術后的患者感染相關并發癥降低到1% ～4%以下［19～21］。Thomas 等［22］研究，454 例應用環丙沙星作為預防用藥的患者中TPB術后感染11例(2.4%)，255例應用慶大霉素+氨芐青霉素/克拉維酸作為預防用藥的患者中TURS術后感染33例(12.9%)，P＜ 0.001(見表1)。隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥性也隨之備受關注。Jung等［23］報道，在應用環丙沙星的2013例接受TPB的患者中，9例(0.4%)術后出現感染并發癥，血培養結果顯示均為耐藥大腸桿菌。這提示我們應該嚴格控制TPB術預防用藥的劑量以及療程;隨著細菌耐藥性的增加，有可能被迫改變用藥種類或者方式。據Henry等［24］研究，環丙沙星500 mg po bid 3天聯合肌肉注射慶大霉素80 mg與只用環丙沙星作為預防用抗菌藥物相比，聯合使用慶大霉素可以將TPB術后敗血癥發生率由3.3%降低至1.3%。

6 預防用藥療程選擇

Drusano等［27］研究顯示，靜脈應用左氧氟沙星后藥物濃度可以在1 h內在前列腺組織中達到峰值，而口服左氧氟沙星后30～60 min也可以在前列腺組織中達到相近的藥物濃度。由于喹諾酮類藥物在泌尿系統中達峰時間的特征，大部分研究中口服單劑量喹諾酮類抗菌藥物選擇在穿刺前1～6 h服用。目前大多數文獻集中于對比單劑量預防性抗菌藥物與三天劑量的預防性抗菌藥物的比較，得出的結論不盡相同。Briffaux等［28］進行了相關方面的研究，A組(124例)進行TPB的患者穿刺前2 h口服1 g環丙沙星，B組(134例)行TPB的患者術前口服1 g環丙沙星，術后繼續0.5 g bid應用3天，結果顯示2組各有6例發生有癥狀菌尿，結果無顯著差別。這項研究為TRUS術前應用單劑量口服抗菌藥物提供了佐證。為數較少的隨機對照試驗是Aron等［29］進行的，這項研究對1996～1998年入選的231個患者隨機分為3組，結果顯示預防用藥能顯著降低術后感染相關并發癥，而單次劑量與3日劑量無顯著差別。而這個結論也在其他的文獻中表現了出來［22，25，26，28］。不過，也有文獻中提及長時間抗菌藥物的應用效果要優于單次劑量抗菌藥物的應用［30］，Leonardo等對門診行TPB的患者進行了對照試驗，他們將患者隨機分為2組，每組70例，A組于TRUS術前1 h服用諾氟沙星400 mg，B組于TPB術前1 h服用諾氟沙星400 mg，并在術后持續口服3天，400 mg bid，術前常規對患者行短時間禁食及清潔灌腸，有105人接受隨訪(A組51例，B組54例)。結果顯示，發熱人數A組占15%，B組占2%，而尿培養陽性為A組29%，B組7%，兩組之間有顯著差異，說明長期抗菌藥物作用要優于單劑量抗菌藥物。遺憾的是，這項研究失訪人數為35例/140例，且沒有對患者進行TPB術前危險因素進行統計和分析。由于抗菌藥物種類及劑量不同，得出的結果有可能存在誤差。但是有些文章中作者認為對于低風險的患者應用單劑量口服預防抗菌藥物是有效和安全的［15］。目前對于長期應用抗菌藥物效果是否優于單次劑量，仍存在分歧。而這些研究結果的不同是否是由于危險因素的不同造成還不明確，有待進一步研究。

表1 預防性抗菌藥物的相關比較

7 結論

TPB是目前診斷前列腺癌的可靠手段，而TPB術后有一部分患者會發生感染相關并發癥。預防性抗菌藥物的應用可以有效降低感染的風險，喹諾酮類藥物因其藥理作用，可以有效發揮TPB術預防用藥的作用，是TPB預防性抗菌藥物的較好選擇。但在用藥過程中我們應該考慮到細菌耐藥的現狀。目前可以肯定的是，TPB術預防性抗菌藥物3日療程足以將感染風險降至很低的程度。而對于行TPB術的患者是否均可以應用單劑量預防性抗菌藥物，或者無相關危險因素者用單次劑量預防抗菌藥物，存在危險因素的患者應用長期預防用藥這樣的問題，需要進行相關的對比研究來解決。

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