輸尿管軟鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段結石臨床對照研究

李 涵，王坤杰，胡興平

(1.四川大學華西醫院泌尿外科，四川 成都 610041;2.成都市第五人民醫院泌尿外科，四川 成都 611130)

泌尿系結石是泌尿外科三大疾病之一，因生活習慣、地理位置和種族的不同，患病率為1% ～15%，發病率為0.04% ～0.40%［1］。泌尿系結石是由多種病理因素相互作用而引起的泌尿系統內的結石病，包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石等，其中輸尿管結石較為常見［2］。后腹腔鏡輸尿管切開取石術是多年來輸尿管結石的經典治療方式［3］。但隨著微創技術的發展，近年輸尿管軟鏡以更加微創的特點逐步運用于腎結石的治療，但對于輸尿管上段結石，兩種治療方式有何優缺點是我們研究的目的，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2013年10月華西醫院泌尿外科收治的輸尿管上段結石需行手術治療患者共157例，術前均用CT及腹部平片明確結石直徑(1.30±0.50)cm，輸尿管采用影像學分段為上段(即平片提示結石位于骶髂關節上緣以上輸尿管)。本組男105例，女52例;年齡28～52歲，平均41歲;左側112例，右側45例。其中135例因腰痛癥狀入院，22例為偶然檢查發現入院，32例曾行體外震波碎石2次以上無效，均有不同程度腎積水，12例患者因發熱而急診手術。采用抽簽方法隨機分為試驗組(輸尿管軟鏡組)和對照組(后腹腔鏡組)，兩組患者性別、年齡、患側、結石大小比較差異無統計學意義(P＞ 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者全麻，健側臥位，腰橋托高，髂嵴上1～2 cm與腋中線交點切開皮膚1 cm，血管鉗擴開肌肉，進入腹膜后，放入自制水囊(吸引器管一頭接橡膠手指)［4］，注水300 ml建立腹膜后空間，充入CO2氣體建立氣腹，壓力12 mmHg，分別于腋前線及腋后線與12肋下緣交點建立通道并放入相應器械。于腰大肌肉前方尋找到輸尿管并觸及結石，切開輸尿管后取出結石，自制導管(空心金屬管道，自右側Trocar通道引導雙J管置入)放入雙J管［5］，可吸收線縫合輸尿管切口，留置血漿引流管，固定管道，縫合皮膚，術畢。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 試驗組 試驗組38例術前預先留置雙J管2周后手術。患者全麻，截石位，輸尿管硬鏡探查膀胱，取出預先留置雙J管，放入超滑導絲(BARD，型號:150NFS35)，感阻力明顯時固定，順超滑導絲放入cook輸尿管導引鞘(規格型號:FUS-120035。男性45 cm，F14;女性35 cm，F14)，一體式輸尿管軟鏡(WOLF，型號:7325.172)進行操作，人工注水保持視野清晰，尋找結石，200 μm光纖放入軟鏡，柯依人鈥激光，能量 0.5～1.2 J，頻率 20～40 Hz，“蠶食法”［6］擊碎結石，結石直徑與光纖直徑相仿，退鏡，留置雙J管，術畢。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術成功率、手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、單次清石率、術后住院天數、總住院費用、最終清石率(術后3月復查CT提示結石消失病例與總病例比率)。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組中1例因結石上移至腎臟而中轉開放，1例因結石上移至腎臟而采用腹腔鏡聯合輸尿管軟鏡碎石成功;4例患者術后持續漏尿，約200 ml/日，持續1周后痊愈，4例出現術后術區出血(CT證實出血量 ＞100 ml)，保守治療治愈，3例出現術后傷口化膿性感染，積極抗感染及勤換藥后治愈;出院前復查CT提示2例殘留直徑0.3 cm以下小結石，3月后復查CT提示結石消失。試驗組中38例術前預先留置雙J管2周，均順利放入輸尿管鞘并完成手術，未預先置管病例共34例，其中9例患者不能留置輸尿管鞘，1例女性病例裸鏡進鏡完成手術，其余8例男性病例不能裸鏡進鏡，5例留置雙J管兩周后再次手術成功，3例改為腹腔鏡手術成功;2例患者術后出現高熱、寒戰，尿培養均查見大腸埃希氏菌，根據藥敏選用抗生素為哌拉西林他唑巴坦后治愈。出院前復查CT:13例提示結石完全消失，其余病例均提示殘石直徑小于0.3 cm，術后3月復查CT提示僅有2例結石仍存在，其余病例結石均消失。兩組手術情況比較見表2。

表2 兩組手術數據比較

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科臨床常見疾病［7］，其治療方式根據結石大小、部位不同有保守治療、體外震波碎石、輸尿管硬鏡碎石、開放性切開取石、腹腔鏡切開取石、經皮腎鏡碎石及近幾年新出現的輸尿管軟鏡碎石術等［8］。針對輸尿管上段結石，特別是大于1 cm的結石，雖然國內指南推薦體外震波碎石為首選［9］，但對于腎臟重度積水、碎石3次無效及患者疼痛劇烈等病例，腹腔鏡輸尿管切開取石術仍占有重要地位。

輸尿管軟鏡是經尿道手術，相比腹腔鏡手術更加微創，但目前臨床主要應用于腎結石治療［10］，對于輸尿管上段結石能否取得比腹腔鏡更大的優勢值得我們探討。本組通過對兩組手術各指標的統計得出以下結論:①兩組病例在遠期清石率、手術時間及住院總費用指標上比較差異無統計學意義;②腹腔鏡組較輸尿管軟鏡組成功率及單次清石率更高;③輸尿管軟鏡組較腹腔鏡組手術并發癥、術中出血量、術后住院時間更少。輸尿管軟鏡技術治療腎結石常需預先留置雙J管兩周，起到擴張輸尿管作用，再行手術治療，可顯著提高手術成功率［11］。本組試驗輸尿管軟鏡組38例術前預先留置雙J管2周，置管率52.78%，預先置管病例均順利放入輸尿管鞘并完成手術，成功率100%。未置管病例共34例，其中男19例，女15例，9例患者不能留置輸尿管鞘(男8例，女1例)，1例女性病例裸鏡進鏡完成手術，其余8例男性均不能進鏡完成手術，成功率76.47%，本組試驗中軟鏡組失敗病例均為術前未留置雙J管，故我們認為輸尿管軟鏡術前(尤其男性病例)留置雙J管有利于提高手術成功率。后腹腔鏡組2例病例因結石上移至腎臟而被迫更改術式，而輸尿管軟鏡可直到腎臟各盞進行手術，無需擔心輸尿管結石移位，可降低手術并發癥。

輸尿管結石形成主要與人體代謝異常與局部解剖有關［12］，導致結石容易復發，許多患者需再次進行手術，腹腔鏡切開取石術后因局部粘連，若再次手術難度增大，而輸尿管軟鏡手術對局部解剖影響極小，理論上重復手術不會受到太大影響，但目前缺乏二次手術數據支撐，仍需不斷探索。

綜上所述，輸尿管軟鏡技術的出現對腎結石患者是一大福音［13］。對于輸尿管上段結石因其微創、有效、安全的優勢，必定會取代腹腔鏡手術，成為另一個經典手術。

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