反射性癲癇藥物與非藥物干預(yù)的開放性隨訪研究

許 飛，孫紅斌

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

反射性癲癇(reflex epilepsy)在臨床上比較少見，是指在反復(fù)、固定的明確的感知或認(rèn)知刺激下激發(fā)的癲癇。多在各種不同的感覺刺激如視覺、聽覺、嗅覺、味覺、軀體覺、內(nèi)臟覺及精神刺激下引起，特發(fā)性或癥狀性癲癇均可發(fā)生，前者為多［1］。目前反射性癲癇在國內(nèi)外報道較少，是否用抗癲癇藥物治療尚無統(tǒng)一意見。本研究通過分析反射性癲癇給予抗癲癇藥物或非藥物治療的隨訪結(jié)果，為今后臨床治療反射性癲癇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2011年12月在我院門診和病房初診及隨訪的42例癲癇患者，根據(jù)病史及腦電圖作出診斷，發(fā)作類型以國際抗癲癇聯(lián)盟關(guān)于癲癇和癲癇綜合征的定義為單純性反射性癲癇。排除標(biāo)準(zhǔn):非癲癇的發(fā)作性疾病、正在妊娠或研究中可能妊娠者、頭顱CT或MRI有顱內(nèi)進(jìn)行性或變性疾病者、惡性腫瘤及患有內(nèi)分泌疾病患者、反射性癲癇合并全面性或局灶性癲癇的自發(fā)發(fā)作。年齡6～75 歲［(27.8±22.3)歲］，男 27 例(64.4%)，女15例(35.6%)，病程 1～5 年［(2.7±1.9)年］。臨床表現(xiàn):所有患者均無明顯病因，影像學(xué)、血常規(guī)、肝腎功基本正常。發(fā)作頻率:1次/3年至1次/月。發(fā)作類型:復(fù)雜部分性發(fā)作10例，部分繼發(fā)全面性發(fā)作14例，全面性發(fā)作18例(包括全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作)。反射對象表現(xiàn)為棋牌誘發(fā)者26例，其中麻將誘發(fā)21例，另5例為象棋、跳棋和圍棋(包括網(wǎng)絡(luò)下棋);電腦游戲(不包括網(wǎng)絡(luò)下棋)、電視、閃光誘發(fā)者13例;冷水澡誘發(fā)2例;驚恐誘發(fā)1例;棋牌、電腦游戲、電視、閃光均能誘發(fā)者5例。入組前醫(yī)生與患者關(guān)于用藥問題充分溝通，達(dá)成一致意見，并要求所有患者盡量避免暴露在反射性癲癇的誘因下。將患者分為三組，A組15例為反射性癲癇伴發(fā)作間期24小時視頻腦電圖無癇樣放電;B組為反射性癲癇伴發(fā)作間期24小時視頻腦電圖異常(癇樣放電1～4次/24 h)，分為兩個亞組B1組8例和B2組7例;C組12例為反射性癲癇伴發(fā)作間期24小時視頻腦電圖異常(癇樣放電≥5次/24 h)。

1.2 檢查方法 所有患者入組后均要經(jīng)過長程視頻腦電圖監(jiān)測(24小時VEEG)，頭皮腦電圖描記，采用加拿大Stallate systems公司的Harmonie數(shù)字化視頻腦電圖儀，按國際10/20系統(tǒng)安裝電極，由2名以上專業(yè)技術(shù)人員回放分析，按國際慣例將“尖波、棘波、尖慢綜合波、棘慢綜合波以及θ、δ慢波呈發(fā)作性、陣發(fā)性或節(jié)律性發(fā)放”視為癇樣放電。頭MRI或者CT檢查、血常規(guī)、肝腎功檢測。

1.3 治療方法 A組、B1組患者未給予抗癲癇藥物，B2、C組患者根據(jù)發(fā)作類型選用抗癲癇藥物單藥治療(全面性發(fā)作選用丙戊酸，部分性發(fā)作包括復(fù)雜部分性發(fā)作、部分繼發(fā)全面性發(fā)作選用拉莫三嗪、左乙拉西坦或奧卡西平治療)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷 根據(jù)患者既往最長癲癇發(fā)作間期的3倍時間隨訪其癲癇發(fā)作次數(shù)及所用藥物，最長癲癇發(fā)作間期的3倍時間不足一年者觀察1年。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:無效(治療前后癲癇發(fā)作次數(shù)減少＜75%)、有效(治療前后癲癇發(fā)作次數(shù)減少≥75%)、完全無發(fā)作、加重(癲癇發(fā)作增加)。總有效率=(有效+完全無發(fā)作)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.5統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可見，各組反射性癲癇預(yù)后良好，避免反射性癲癇誘發(fā)因素后，不論是否加以抗癲癇藥物治療，均無加重患者，總有效率為62.5% ～100%，各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.221，P＞ 0.05)。由表2可見，A、B1組與B2、C組，B1組與 B2組，A組與C組總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 三組患者療效比較 ［n(%)］

表2 三組患者藥物與非藥物治療的療效比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 診斷和分類 反射性癲癇臨床少見，主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)來診斷。雖然所有的癲癇發(fā)作均可有誘因，如睡眠、月經(jīng)周期、勞累、發(fā)熱、精神緊張及飲酒等。但只有在某種特定條件誘發(fā)下引起癲癇發(fā)作為主要臨床特點(diǎn)的癲癇，才能稱為反射性癲癇。反射性癲癇的臨床類型包括視覺性、聽覺性、軀體感覺性、內(nèi)臟感覺性、精神反射性、自我誘發(fā)性和條件反射性。廣義的反射性癲癇［2］分為:單純的反射性癲癇、反射性癲癇合并全面性或局灶性癲癇的自發(fā)發(fā)作、獨(dú)立的在特定環(huán)境下反射性發(fā)作而未診斷為癲癇。而本研究的研究對象為單純的反射性癲癇，也是我們一般定義的反射性癲癇。

3.2 發(fā)病機(jī)制及生理病理 反射性癲癇發(fā)病機(jī)制不清，目前研究最多的是光敏性、語言或音樂性癲癇，這提示反射性癲癇機(jī)制累及復(fù)雜的支持正常生理功能的功能-解剖神經(jīng)元網(wǎng)［1］。各種感覺性刺激最初在原發(fā)性感覺投射區(qū)產(chǎn)生爆炸性點(diǎn)燃，形成癇性活動，可牽涉一個區(qū)域的大腦皮質(zhì)而不再擴(kuò)散，引起臨床上的單純部分性發(fā)作，也可由皮質(zhì)通過下行投射纖維傳播到丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起意識喪失，再由彌散性丘腦投射系統(tǒng)傳布到整個大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生繼發(fā)性全面性強(qiáng)直——陣攣發(fā)作。Vaudano等［3］分析了1例閱讀性癲癇患者的發(fā)作期腦磁圖、功能MRI，發(fā)現(xiàn)皮層深部或皮層下結(jié)構(gòu)，特別是前額的梨狀皮質(zhì)對于癇性發(fā)作的起源和調(diào)控是關(guān)鍵區(qū)域。Pittau等［4］認(rèn)為音樂性癲癇主要是右側(cè)優(yōu)勢半球為癇區(qū)，臨床發(fā)作前從右側(cè)聽覺區(qū)域開始，擴(kuò)散到額-顳-枕區(qū)。

3.3 臨床表現(xiàn)和誘因 反射性癲癇臨床可表現(xiàn)為肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、全身強(qiáng)直——陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作。其發(fā)作和年齡、性別無明顯相關(guān)。Lee等［5］報道11例患者由于Go-stop游戲或圍棋造成的反射性癲癇，年齡偏大(43～65歲，僅1例11歲)。而Verrotti等［6］報道了意大利16個中心31個嬰幼兒(3～24月)刺激物為突發(fā)的聲音、觸摸或二者皆有，患兒出現(xiàn)對稱性肌陣攣。反射性癲癇的刺激因素對健康人是完全無害的，如高頻閃電(電視、電影)、閱讀、音樂、計算、味覺和觸覺刺激、熱水浴、內(nèi)臟刺激(咳嗽、排尿、腹脹)等。典型光敏性癲癇病例［7］是在日本播放卡通片《口袋妖怪》時，有685個兒童因看紅藍(lán)閃爍出現(xiàn)癇性發(fā)作而就醫(yī)，其中只有24%患兒在電視播放之前就有癇性發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)光敏性癲癇發(fā)生率約為0.3% ～3%，20萬～150萬燭光度的強(qiáng)度、1～65 Hz頻率的閃光即可誘發(fā)，15～25 Hz的頻率最易誘發(fā)，黑白格、紅格可誘發(fā)圖案反射性癲癇。少見的誘因還有手工勞動［8］、編寫手機(jī)短信及用力刷牙［9］等。某些患者在強(qiáng)烈的情感活動、精神激動、受驚嚇、計算、下棋、打麻將等可促使癲癇發(fā)作。有的甚至想到某種特殊誘因或看到與該誘因相關(guān)聯(lián)的某些事物時，皆可誘發(fā)癲癇發(fā)作。在中國，最常見的反射性癲癇是麻將性癲癇(本研究中麻將性癲癇21例，占50%)，這可能與麻將普及面廣(暴露人群多)、玩耍時間一般較長(暴露時間長)以及復(fù)雜思維和操作過程有關(guān)，相關(guān)皮質(zhì)區(qū)域的興奮性異常增高，形成環(huán)路系統(tǒng)或產(chǎn)生募集反應(yīng)，從而引起癇性發(fā)作。

3.4 治療與預(yù)后 反射性癲癇治療最主要是去除誘因，預(yù)后一般較好，從本研究可以看出加用藥物組與非藥物組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是否用抗癲癇藥可能與腦電圖異常程度有關(guān)。腦電圖異常(癇樣放電≥5次/24 h)提示癲癇臨床再發(fā)可能性大，建議根據(jù)癲癇發(fā)作類型單藥治療。腦電圖異常(癇樣放電1～4次/24 h)情況下，用藥與否總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但樣本量較小，還需進(jìn)一步觀察。

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［3］Vaudano AE，Carmichael DW，Salek-Haddadi A，et al.Networks involved in seizure initiation.A reading epilepsy case studied with EEG-fMRI and MEG［J］.Neurology，2012，79(3):249-253.

［4］Pittau F，Tinuper P，Bisulli F.Videopolygraphic and functional MRI study of musicogenic epilepsy.A case report and literature review［J］.Epilepsy Behav，2008，13(4):685-692.

［5］Lee MK，Yoo J，Cho YJ，et al.Reflex epilepsy induced by playing Go-stop or Baduk games［J］.Seizure，2012，12:219.

［6］Verrotti A，Matricardi S，Capovilla G，et al.Reflex myoclonic epilepsy in infancy:A multicenter clinical study［J］.Epilepsy Res，2012，7:19.

［7］Fisher RS，Harding G，Erba G，et al.Photic-and pattern-induced seizures:a review for the Epilepsy Foundation of America Working Group［J］.Epilepsia，2005，46(9):1426-1441.

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［9］Watson E，Lewis J，Cutfield N."Txt"-induced seizures indicating reading epilepsy in the mobile phone age［J］.J Clin Neurosci，2012，19(7):1042-1044.