骨外粘液樣軟骨肉瘤的臨床病理特征

李吉滿，覃 勝，侯 俊，萬俊峰，王 影

(四川省腫瘤醫院病理科，四川 成都 610041)

骨外粘液樣軟骨肉瘤(extraskeletal myxoid chondrosarcoma，EMC)是一種很少見的軟組織腫瘤，目前國內只有為數不多的幾篇報道。1953年Stout及Verner［1］首次描述了該腫瘤。1972年 Enzinger和Shiraki［2］將該腫瘤命名為骨外粘液樣軟骨肉瘤。本文收集并分析本院2000～2013年8例EMC患者的臨床病理資料，探討EMC的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川省腫瘤醫院病理科2000～2013年診斷的8例EMC患者。其中男6例，女2例，年齡37～67歲(中位年齡47.5歲)。所有標本均經10%福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm切片并進行蘇木素和伊紅染色。所有病例均進行了免疫組織化學檢測并設陽性對照和陰性對照。其中6例患者獲得了隨訪。免疫組化方法采用EnVision法，采用免疫組化第一抗體為 Vim、CK、EMA、CgA、Syn、NSE、S-100、p63、Ki67［3］。

1.2 研究方法 收集并分析8例EMC患者的臨床病理資料。

2 結果

2.1 臨床特征 8例患者臨床表現局部疼痛或壓痛和可觸及的腫塊。1例在外傷骨折后發現病變。大部分腫瘤位置深。X射線檢查可見軟組織包塊，伴或不伴有不規則溶骨性骨質破壞影，邊界較清，密度較均勻，可以見到鈣化影。MRI可見不規則軟組織團塊占位影，呈稍長T1 WI長T2WI信號，邊界尚清晰，伴或不伴有骨質破壞征象。病理大體:腫瘤大小不等，最大徑3～12 cm(中位9.5 cm)。腫瘤呈分葉狀外觀，邊界清楚有假包膜。切面，腫瘤由界限清楚的多結節組成，呈灰白灰黃色，有粘液感，由厚薄不均的纖維分隔成多結節狀。腫瘤內可見出血、壞死及囊性變(圖1)。鏡下:見豐富的粘液樣基質伴有纖維結締組織分隔，基質中可見短梭或圓形細胞增生組成并排列呈條索狀、簇狀結構，小葉周邊細胞常常較豐富，而中心部位的細胞較稀疏(圖2)，中心細胞具有胞漿空泡，并形成軟骨母細胞樣陷窩，瘤細胞通常較小，核深染，呈梭形或橢圓形，偶見小核仁，多數瘤細胞胞漿嗜酸性(圖3)。

2.2 免疫組化 免疫組織化學染色結果見表2、圖4。

2.3 治療與轉歸 所有患者均進行了根治性手術治療，未進行放化療。其中6例患者獲得了隨訪。隨訪期為14月至10年。1例患者無轉移及復發;1例死亡原因不明;2例腫瘤肺轉移死亡;2例發生其它部位的轉移，尚健在。

3 討論

圖1 EMC病理大體

圖2 EMC鏡下觀察(HE×40)

圖3 EMC鏡下觀察(HE×200)

表1 腫瘤細胞免疫組化結果

圖4 EMC免疫組化染色(×200)a:CgA陽性;b:Syn陽性;c:NSE陽性;d:p63陽性

EMC是一種少見的腫瘤，具有明顯粘液樣形態特征，最常發生在中年男性的肢體或肢體近端深部，占軟組織肉瘤的不足3%。組織學上可能相似于副脊索瘤、皮膚及軟組織混合瘤和其他粘液樣軟組織腫瘤。所以EMC以前的命名還包括骨外軟骨肉瘤、脊索樣瘤、脊索樣肉瘤、腱鞘肉瘤等。EMC主要發生在成年人，男性稍多見。肉眼觀察，腫瘤呈多分葉狀，有假包膜，界限清楚，大小不等［3］。Meis-Kindblom等［4］報道腫瘤1.1～25.0 cm。切面上，腫瘤一般呈多結節狀伴粘液感，有光澤。光鏡下，腫瘤呈分葉狀特征，由硫酸粘多糖構成豐富的粘液背景，類似于軟骨樣分化構成，瘤細胞通常較小，核深染，胞漿嗜酸性。腫瘤細胞分布有豐富區和稀疏區，并可形成軟骨母細胞樣陷窩，過去描述的具有這種特征的病例多數可能為肌上皮腫瘤。部分病例缺乏粘液樣區域，腫瘤細胞呈梭形，甚至以上皮樣或橫紋肌樣細胞為主，具有多形性伴核分裂象增多和壞死。這種病例具侵襲性，由于缺乏典型病變區域，診斷較困難。仔細尋找該腫瘤是否伴常見的粘液區域是重要診斷線索［3］。

在多數病例中，特殊染色可以顯示豐富的細胞漿內糖原。免疫表型方面，穩定強表達波形蛋白。局灶性的出現S-100蛋白免疫組化染色陽性，個別病例EMA也呈陽性。超微結構檢查顯示，少30%的病例中，粗面內質網內可見明顯的微管聚集。值得注意的是，文獻［5～7］顯示，這些腫瘤出現神經內分泌分化，并已從基因表達譜中獲得額外支持。其中25例EMC的胞漿分別檢測到2l例(84%)和13例(52%)表達microtubule-associated protein-2和 Class in 13-tubu1in，進一步提供了對EMC神經分化概念的支持。電鏡資料［6］表明，EMC是有軟骨和神經或神經內分泌分化的腫瘤，長而平行排列的微管和許多線粒體是EMC典型且鮮明的特點。除支持細胞和毛囊外，這種成分或微管相關蛋白幾乎完全限于神經細胞及其衍生物。我們的研究結果也支持EMC有神經內分泌分化。此外，本組還有5例檢測到p63的表達，p63是p53基因家族的成員。在胚胎，多種上皮和器官發育需要p63蛋白的表達。p63可表達在肌上皮的基底細胞，但在一般神經內分泌腫瘤中不表達，p63在該腫瘤中表達的意義有待更一步的研究。

粘液性軟骨肉瘤也是具有一致性核型特征的肉瘤之一，與Ewing肉瘤、透明細胞癌和促纖維組織增生性小細胞腫瘤一樣，通常導致22號染色體EWSRI基因重排［3］。尤其是多數病例出現 t(9;22)(q22;q12)，該基因激活了參與細胞增殖的靶基因的轉錄。個別病例出現t(9;17)(q22;q11)變異易位，導致 NR4A3-RBP56 融合［3，8］。

EMC最初被看作為低度惡性肉瘤［9］。但最近的研究發現，其預后不如原先認為的那樣好，尤其是切除不夠時，局部復發率高，遠處轉移，特別是向肺部轉移，并最終導致死亡。Antoneseu認為EMC是一種中間型惡性腫瘤［10］。Meis-Kindblom 等［4］強調EMC患者的預后不如以前認為的那樣好。他們估計其10年生成率70%，并有很高的局部復發率(48%)和轉移率(46%)。我們的研究結果與這些報道一致。體積大的腫瘤，尤其是直徑大于10 cm，對腫瘤的預后是明顯的不利影響因素。治療首選手術根治性切除，化療效果不肯定，對放療不敏感。

EMC需要與以下腫瘤鑒別:①脊索瘤和副脊索瘤:脊索瘤通常發生在中線部位如骶尾部、顱底、頸椎;副脊索瘤發生在除中線以外的部位。兩者均具有粘液樣背景和軟骨樣分化，但其中腫瘤細胞為空泡狀的淚滴狀細胞。免疫組化染色聯合表達S-100蛋白和上皮標記。臨床過程更為惰性。②軟組織或皮膚附器來源的混合瘤/肌上皮瘤:腫瘤位置表淺，在透明的軟骨粘液樣基質內，上皮和(或)梭形細胞排列呈束和(或)管狀。除了S-100蛋白一致呈陽性，GFAP常常陽性以外，角蛋白和肌動蛋白通常也呈陽性。肌上皮或軟組織的混合瘤。③粘液樣脂肪肉瘤:二者都有比較明顯的粘液樣背景，但粘液樣脂肪肉瘤腫塊邊界不清，具有分支狀、叢狀毛細血管網和典型的脂母細胞，特別是在分葉狀腫瘤的邊緣。④粘液樣纖維肉瘤:也有可能具有清楚的邊界，且具有粘液樣背景使二者難于區分，但粘液樣纖維肉瘤通常以梭形細胞為主，缺乏束狀或巢狀的上皮細胞樣細胞及軟骨分化。免疫組化染色可以鑒別兩者。

EMC是一種有特殊形態學的軟組織肉瘤。免疫組化染色能夠將和其它腫瘤進行鑒別，部分EMC還顯示神經內分泌分化的免疫表型。EMC有較高的局部復發和轉移率，是一種中間類型的惡性腫瘤。有待更多病例的收集進行進一步的研究，

［1］Stout AP，Verner EW.Chondrosaroma of extraskeletal soft tissues［J］.Cancer，1953，6:581-590.

［2］Enzinger FM，Shiraki M.Extraskeletal Myxoid chondrosarcoma.An analysis of 34 cases［J］.Hum Pathol，1972，3(3):42l-435.

［3］Fletcher CDM.腫瘤組織病理學診斷［M］.下卷.回允中，譯.第3版.北京:北京大學醫學出版社，2009:1580-1581.

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