HIV感染者直腸肛管周圍膿腫的臨床特征及應對策略

胡明輝，魏 國，趙 勇，何 永，華 欣，茍 芳

(成都市公共衛生臨床醫療中心普通外科，四川 成都 610061)

人類免疫缺陷病毒(HIV)通過破壞人體免疫系統CD4+T淋巴細胞亞群引起嚴重感染、腫瘤、多器官系統衰竭(MOSF)并最終死亡［1］，越來越多的合并外科疾病(尤其是感染和腫瘤)的HIV感染者對醫學提出了新的挑戰［2］。直腸肛管周圍膿腫(anorectal abscess，AA)是直腸肛管及其周圍組織和間隙發生的化膿性感染。HIV感染者因為免疫功能的缺陷以及同性戀等特殊生活方式更容易罹患AA。成都市公共衛生臨床醫療中心2009年率先啟動了對伴HIV感染AA患者的前瞻性臨床對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年12月收治的AA患者，其中HIV抗體 ELISA法初篩實驗陽性且蛋白印跡法(Western Blot)確證陽性(HIV+AA組)87例，HIV抗體ELISA法初篩實驗陰性(HIVAA組)40例。HIV+AA組HIV感染Ⅰ～Ⅲ級，HIV病毒載量(單位:IU/ml)的對數值為4.23±1.55。兩組AA術前按照美國麻醉師協會(ASA)標準進行評分，均在骶管阻滯及靜脈強化麻醉下由同一組醫生實施AA一期根治術。兩組性別、年齡等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 觀察并統計兩組患者的相關化驗和臨床指標，結果以均數±標準差表示。應用SPSS 19.0軟件包分析兩組間的差異。計量資料經正態性Z檢驗(Kolmogorov-Smirnov Test)和方差齊性檢驗(Levene＇s Test)，方差齊用t檢驗，方差不齊用t'檢驗;計數資料使用卡方檢驗，1≤T＜5時用校正值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前ASA評分、膿腫部位及合并癥分布見表1。

表1 兩組患者術前膿腫部位及合并癥比較

2.2 兩組術前實驗室檢測指標的比較 見表2、表3。

表2 兩組患者術前實驗室檢測指標比較

表3 兩組膿液細菌培養結果對比 ［n(%)］

2.3 治療與轉歸 兩組AA都采用超聲波和/或CT輔助膿腫定位及分類。手術前后處理參照《臨床診療指南-外科學分冊》［3］，經必要的支持、準備、麻醉及術前評估、靜脈使用頭孢及硝基咪唑類抗生素。各組均在骶管阻滯及靜脈強化麻醉下施行AA一期根治術。具體術式和步驟根據膿腫部位確定，包括膿腫一次性切開擴創、內口切除、低位切開引流高位掛線、多切口引流加掛線等。術后繼續抗感染5～7天，每天傷口換藥。待大小便通暢、體溫正常3天、創面出血停止、水腫消退后轉門診治療。HIV+AA組按照《艾滋病診療指南》進行抗病毒治療和處理并發癥［4］。高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)、抗結核治療和抗真菌治療的用藥方案由相應感染專科確定。結果127例AA患者麻醉及手術順利并一期臨床治愈。隨訪2～32月，復發形成肛瘺者HIV-AA組2例(5.0%)，HIV+AA組8例(9.5%)，復發者均為肛提肌以上高位或復合AA，并多合并結核感染和糖尿病。未出現手術相關的死亡及嚴重肛門失禁病例。未發生職業暴露。患者術中及術后情況見表4。

表4 兩組患者術中及術后情況比較

3 討論

3.1 HIV感染與AA HIV感染是全球共同面臨的重大公共衛生問題。HIV通過對CD4+T淋巴細胞亞群的破壞導致AIDS［1］。HIV感染者因細胞免疫功能缺陷發生各種感染和腫瘤并最終因MOSF而死亡。隨著HIV感染的傳播和高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)的推廣，現HIV感染者越來越多［2］。AA是直腸肛管及其周圍組織和間隙發生的化膿性感染，并形成膿腫。AA多數由肛腺感染引起，便秘導致的直腸肛門黏膜損傷以及免疫功能下降是其最常見誘因。AA的手術方式經歷了切開引流加二期根治術、一期根治術和保留括約肌根治術三個發展階段［5］。

HIV感染者因為免疫功能缺陷以及同性戀等特殊生活方式顯著增加了患AA的機會。HIV感染與外科疾病及手術之間存在相互影響。一方面，HIV感染者的自身免疫缺陷和身體狀況對手術的安全性和療效帶來了不利影響。另一方面，外科疾病和手術同時也可能影響著HIV感染者的免疫力和病情進展。國內外研究［6～10］表明手術創傷影響HIV感染者的免疫功能，重者增加術后并發癥率和手術死亡率、加快AIDS的發展。

3.2 HIV感染者AA的臨床特征

3.2.1 整體健康特征 兩組術前免疫功能指標比較結果顯示，HIV+AA組白細胞計數更低、中性粒細胞率較高、淋巴細胞率更低、CD4+及CD4+/CD8+更低，兩組間差異有統計學意義(P＜0.01)。而CD8+計數兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，這與Choileain等研究的HIV主要選擇性破壞CD4+T淋巴細胞亞群結論一致［11］。HIV+AA組術前感染類、腫瘤類以及內分泌代謝類合并癥都更高，差異有統計學意義(P＜0.01)。HIV+AA組術前血紅蛋白較低和白蛋白較低(P＜0.05)，表明HIV+AA組的整體營養狀況更差，可能與免疫缺陷、機會性感染、消耗增加而消化吸收減退有關［11］。本研究HIV+AA組ASA評分更高的特點，進一步顯示HIV感染者AA的全身狀況更差。

3.2.2 膿腫病理特征 高位膿腫多、復合膿腫多，膿腫更重更復雜。本研究術前膿腫部位分布方面，肛提肌上及復合膿腫占比均高于HIV-AA組(P＜0.05)。而肛提肌下AA癥狀出現相對較早，病情相對較輕。

3.2.3 病原微生物特征 膿腫混合感染多，耐藥細菌多，特殊感染多，具有傳染性。兩組膿液細菌培養結果綠膿桿菌(10.0%vs 17.2%)、銅綠假單胞菌(7.5%vs12.6%)、厭氧類桿菌(25.0%vs 36.8%)和結核桿菌(5.0%vs 11.5%)，HIV+AA組看似較高，但差異無統計學意義(P＞0.05)，有待更大樣本量的研究。對比發現兩組膿液細菌陽性率排序有一定區別，HIV+AA組厭氧類桿菌排序靠前(更常見)。兩組病人膿液平均細菌種類數HIV-AA組為1.78(71/40)而HIV+AA組為2.17(189/87)，后者混合感染更多。HIV+AA組含3例MRSA。HIV+AA組還發現包括隱球菌、念珠菌、皰疹病毒、丙肝病毒、巨細胞病毒等機會感染。包括HIV在內的部分微生物還有較強傳染性［12］。

3.2.4 預后轉歸特征 本研究HIV+AA組復發形成肛瘺8例(9.5%)，復發者均為肛提肌以上高位膿腫或復合膿腫，并多合并結核感染或/和糖尿病。手術時間(37.3 min vs 61.2 min)、手術出血(80.3 ml vs 145.3 ml)、住院天數(6.2 d vs 10.6 d)和換藥天數(15.6 d vs 24.1 d)對比兩組間差異有統計學意義(P＜0.01)。手術時間和手術出血方面的差異與HIV+AA組的復雜病情和防范職業暴露有關。HIV+AA組住院和換藥時間更長，這與其免疫缺陷、營養不良、包括結核桿菌等特殊感染以及更多的合并癥有關。HIV感染者的耐藥菌較多，感染更難控制，其營養代謝方面的障礙使其術后恢復、愈合都更緩慢［13］。目前醫療水平下的HIV感染者終因AIDS而死亡。

3.2.5 其它診療特征 HIV感染者因為疾病、家庭和社會的原因，常合并不同程度的心理和精神方面的障礙，抑郁、焦躁、沖動甚至自殺和報復的風險很大［13］。其自身攜帶的多種感染源也容易引起交叉感染和職業暴露。復雜的病情和不良的預后導致醫患雙方風險都很大。

3.3 HIV感染者AA的應對策略

3.3.1 診斷 AA患者應嚴格進行包括HIV感染篩查在內的術前感染檢測。HIV感染須明確分期和分級，并詳盡評估各系統并發癥，特別是感染、腫瘤、營養代謝以及神經精神等方面的并發癥。檢查和評估CD4+計數、病毒載量和全身營養狀況等評估HIV感染者病情、預后及療效的指標［11］。HIV感染者肛周腫塊需特別注意與鱗狀細胞癌、Kaposi肉瘤和淋巴瘤相鑒別。HIV感染者少用直腸超聲檢查。Cali-ste等［14，15］報道核磁共振(MRI)或增強 CT 對 AA 的診斷更有價值。

3.3.2 術前處理 進行重點管理和溝通，強化醫療告知，增進醫患互信。對患者詳盡評估，積極改善營養和代謝狀況，加強各種并發癥的處理，盡可能地維系呼吸、循環和肝腎的代償潛能。按經驗聯合使用抗生素，CD4+T淋巴細胞＜200 cell/μL者常規加用預防肺孢子蟲和真菌感染的藥物［10］。病程較長的慢性膿腫有抗HIV或抗結核指征者可以先抗HIV或抗結核治療1～2周后再施行手術。

3.3.3 術中處理 為減少HIV穿過血-腦屏障進入中樞神經系統的可能，麻醉盡量采用骶管或腰段硬膜外麻醉，必要時聯用靜脈強化。盡量避免氣管插管和留置導尿。探查內口時動作要輕柔，確實找不到不必勉強，以免刺破手套或造成假道。低位肛管直腸周圍膿腫采用切開根治術?，高位肛管直腸周圍膿腫采用切開掛線術，必要時采用多切口切開掛線。徹底清除原發感染病灶及感染的肛竇、肛腺、導管。遵循普遍性防護原則，嚴防職業暴露。術后標本及膿液常規送病檢和細菌培養加藥敏試驗，必要時檢查抗酸桿菌、真菌、原蟲、螺旋體等病原微生物。

3.3.4 術后處理 根據臨床和檢驗結果，繼續抗感染5～7天。繼續進行并發癥處理以及營養支持和免疫支持。有指征者還需抗結核、抗真菌和抗HIV治療，具體方案由相應專科制定和實施。每天便后肛門坐浴和傷口換藥，除需要填塞止血外，換藥只需將引流紗條置入膿腔底部而不必填塞太緊。出院后堅持門診隨訪及換藥。

3.4 HIV職業暴露防控

3.4.1 職業暴露的預防 職業暴露的防控依賴于完善的設施、制度和預案。HIV感染者的整個診治過程應嚴格遵循普遍防護原則。除了普適性標準預防外，推薦遵循最嚴格的美國骨科醫生學會(AAOS)專門小組有關手術室 HIV防護建議［16］。參照魏國等文獻［17］，強調以下幾點:①穿戴包括外科口罩、眼罩或頭罩、雙層手套、防水洗手衣，防水鞋套等的防護裝束;②防護層潮濕、污染或破損及時更換;③手術不要圖快，危險性大的操作由最有經驗者實施;④術中器械傳遞先口頭提醒，再通過器械盤過渡而不能用手直接傳遞;⑤手指探查少用并格外小心;⑥禁止兩人同時縫合;⑦盡量器械打結，使用銳利器械時盡量采用“非接觸”操作，禁止用手帶針打結;⑧術后換藥及侵入性操作穿戴防護裝束并嚴格按規程進行;⑨規范醫療廢物特別是銳器的放置和處理。

3.4.2 職業暴露的處理 遵循及時處理、報告、保密和知情同意四項原則［4］。HIV職業暴露后，立即正確處理傷口并向院感控制部門和疾控部門報告。專家委員會及時進行風險評估并確定預防方案，盡快預防性用藥。用藥療程為28天。職業暴露當日以及之后第4、8、12周和第6個月分別監測HIV抗體，特殊情況需隨訪1年。

總之，HIV感染與AA能相互影響。HIV感染者AA有其臨床特征。HIV感染AA患者在術前、術中、術后各個階段以及診斷、治療、手術和職業防護各個方面需要特殊應對措施，這些措施有待進一步研究和總結。

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