急性腦卒中患者早期活動后不良結局的觀察

彭小嶺，謝清明，曾憲容

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院高壓氧治療中心，四川 成都 610072;2四川省成都軍區機關第一門診部內二科，四川 成都 610011)

近年來，腦卒中的發病率及病死率在許多發展中國家呈上升趨勢［1］。如何減少腦卒中的發病率，改善患者的預后，降低殘疾率，提高生存質量，成為人類面臨的重大挑戰。有研究表明早期活動對腦卒中患者有益［2～4］。本研究從設計、實施、結果分析及解釋等多方面采用與國際接軌的方法，探討早期活動(發病72小時內強調活動)對急性腦卒中患者不良結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性登記2008年4月至2009年8月連續入住我院神經內科，符合診斷及納入標準的120例患者(占總登記病例的12.54%)，其中男性68例(56.67%)，女性52例(43.33%)，男/女=1.31;年齡(62.5±11.1)歲;腦梗死 80例(66.67%)，腦出血40例(33.33%)。隨機分為早期活動組(69例)和對照組(51例)。兩組患者的基線資料(包括年齡、性別、發病至就診時間、血管危險因素、吸煙史、飲酒史、卒中家族史、卒中類型及入組時SSS評分等可能影響預后的因素)差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 依據1989年WHO的腦卒中診斷標準:①急性起病，局灶性神經功能缺損(少數為全面神經功能缺損)，癥狀和體征持續24小時以上，排除非血管性病因;②頭顱CT/MRI檢查證實腦梗死或腦出血;③排除蛛網膜下腔出血以及其他非卒中顱內疾病。

1.3 納入及排除標準 納入標準:①發病72小時內，經頭顱CT/MRI證實的腦梗死或腦出血患者;②年齡18～80歲;③血壓穩定且有肢體癱瘓，日常生活需要幫助(mRS≥3分)。排除標準:①發病前有肢體癱瘓，日常生活需要幫助者;②發病后無肢體癱瘓，生活能自理者;③有嚴重合并癥或并發癥者(定義為:嚴重的心肺功能衰竭并導致意識障礙者);④意識障礙患者;⑤沒有固定聯系方式(電話和固定住址等)難以隨訪者;⑥不愿參加研究者。

1.4 研究方法 鑒于我國大多數患者發病后并不能及時(24小時內)入院診治，故本研究將腦卒中發生后72小時內開始強調活動定義為早期活動，發病7天后強調活動定義為非早期活動。兩組患者均給予常規治療，即神經內科專科治療、對癥、支持及防止并發癥等治療。早期活動組在常規治療基礎上，入組當日即告知患者盡早、盡可能多地活動。活動內容根據卒中康復和恢復指南建議，包括床上坐立、起床、床旁坐立、站立、行走(可拄拐杖或使用助行器)、洗漱、穿衣、進食、入廁等。活動量視患者具體情況制定，要求患者每日至少起床2～3次，每次站立10分鐘以上，根據病情決定是否進行行走，不能起床的患者，家屬協助患者每日坐立2次，在床上主動或被動活動3次以上，每次活動10分鐘以上，活動限度以患者不感到疲勞為宜。不對活動進行療程規定，主張患者堅持活動。告知患者及陪護注意防范患者發生跌傷。對照組給予常規治療，在發病7天后告知患者盡量多活動，內容同上，但7天內不對患者的活動進行特別要求。由于倫理原因，本研究沒有特別要求對照組在發病后7天內避免活動，是否活動由患者自己決定。發生嚴重不良事件(定義為:與早期活動有關的威脅患者生命，使患者殘疾，延長住院日等的任何事件，包括跌倒致骨折、再發卒中、進展性卒中、心肌梗死等)終止早期活動，并詳細記錄有關情況。然后隨訪并記錄。

1.5 觀察指標 隨訪期末(3月、6月、1年末)的病死率以及不良結局(病死/殘疾)發生率。mRS評分3 ～5 分為日常生活依賴，有殘疾［5，6］。

1.6 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件包進行資料錄入和數據分析。計數資料比較采用卡方檢驗;計量資料比較通過檢驗服從正態分布及方差齊性后均采用t檢驗。結果采用意向性處理分析法(Intention-to-Treat，ITT)分析［7］，即不論在試驗過程中實際發生什么情況(如受試者在隨機分組后因死亡或退出而未開始治療，被發現不符合納入標準中途退出治療或未依從分配的治療方案，失訪等)，均按最初分組情況進行結果分析。本研究將各組失訪患者的mRS評分按照最末一次隨訪到的數據替代統計，計算病死率/殘疾率。

2 結果

2.1 隨訪期末的病死例數及原因 120例患者均完成1年隨訪。3月、6月、1年末早期活動組病死率與對照組比較差異均無統計學意義(P=0.391，P=0.419，P=0.236)，見表1、表 2。

表1 兩組各時間點病死例數及原因

2.2 3月、6月、1年末不良結局 3月、6月、1年末，按照mRS評分統計的不良結局見表2。早期活動組不良結局發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。不良結局的風險分別為39.8%(OR=0.398，95%CI:0.189 ～0.836，P=0.014)、29.0%(OR=0.290，95%CI:0.133 ～ 0.635，P=0.002)、19.1%(OR=0.191，95% CI:0.080 ～0.454，P=0.000)。

表2 mRS評估3、6月及1年末的不良結局

3 討論

近年來，隨著生活水平的不斷提高，腦卒中的發病率及病死率呈上升趨勢。有文獻表明［8，9］，我國腦卒中的發病率及病死率已經躍居主要四大慢性疾病之首，具有發病率高、致殘率高、病死率高的特點。大約75%的腦卒中幸存者都有不同程度的功能殘疾，日常生活需要他人護理，給家庭和社會帶來了沉重的精神壓力和經濟負擔［1］。

研究顯示，卒中單元是目前急性腦卒中患者有效的管理模式［10～12］，而早期活動又是卒中單元改善腦卒中患者預后的主要因素之一［13，14］。有關指南指出，腦卒中患者應進行早期康復，包括早期活動［15］。但“早期活動”的最佳時機及最大活動量和活動頻率尚無確切定論［16］。目前國外已經開始進行早期活動的臨床研究試驗，Bernhardt等［2～4］關于早期活動的試驗是迄今最早最完善的試驗，該試驗(n=71)研究腦卒中后24小時內開始活動和24小時后開始活動對患者的影響，結果表明急性腦卒中患者的早期活動是安全的。Peter等［17］關于早期活動的試驗(n=32，36小時內開始活動)也得出此結論，并且表明早期活動能減少并發癥的發生。

本研究結果顯示急性腦卒中患者早期活動能降低卒中患者的病死率、殘疾率。本研究兩組患者在3月、6月及1年末時，不良結局(病死/殘疾)發生率差異有統計學意義(P＜0.05)，且在3月、6月、1年末時早期活動組不良結局例數的下降速度比對照組快，這與Bernhardt等［2］的研究結果一致，該研究也顯示在3月末隨訪即出現早期活動組比對照組預后好的結果。

有研究表明［18～23］早期活動可充分實現中樞神經功能重建，極大地發揮腦的可塑性。可塑性的建立主要通過機能代償、功能轉移或重組、突觸調制和芽生等4種方式實現，有賴于傳入刺激的存在。早期活動可有效地調動腦組織殘存細胞的功能，誘發大腦皮質運動區動作類型的完成和協調性的訓練，肌肉關節的運動;此運動又反過來向中樞神經系統提供大量的本體及皮膚感覺沖動的輸入，作為一種傳入刺激，從而可促進神經可塑性的建立，有利于神經功能的恢復。本試驗患者通過早期活動包括起床、站立、行走及床上進行肢體主動或被動活動等鍛煉，起到加強肌肉力量的訓練，可預防廢用性肌無力及肌萎縮，防止關節變形及廢用性骨質疏松，以及預防長期臥床、運動減少導致的直立性低血壓、深靜脈血栓等。

［1］荊沈，荊忻，程莉婭.不同類型腦卒中再發與病死率的10年追蹤研究［J］.北京醫學，2009，31(7):385-388.

［2］Bernhardt J，Dewey H，Thrift A，et al.A very early rehabilitation trial for stroke(AVERT):phase Ⅱ safety and feasibility［J］.Stroke，2008，39:390-396.

［3］Bernhardt J，on behalf of the AVERT Trialist Collaboration.Early mobilization testing in patients with acute stroke［J］.Chest，2012，141:1641-1642.

［4］Bernhardt J，on behalf of the AVERT Trialists＇Collaboration.A very early stroke rehabilitation trial(AVERT):An ongoing phase III randomised controlled trial［J］.Neurorehabilitation and Neural Repair，2012，26(6):804.

［5］吳波，劉鳴.腦卒中臨床試驗療效判定指標現狀及趨勢［J］.中華神經科雜志，2002，35(3):177-179.

［6］張世洪，吳波，談頌.卒中登記研究中 Barthel指數和改良的Rankin量表的適用性與相關性研究［J］.中國循證醫學雜志，2004，4(12):178-182.

［7］劉鳴，張世洪.新知識:臨床試驗中的意向性處理分析［J］.英國醫學雜志(中文版)，2001，4(4):223-224.

［8］曾憲容，劉鳴.腦卒中臨床研究進展［J］.實用醫院臨床雜志，2009，6(3):17-20.

［9］張仲琴，宋桂德.2004－2005年天津市四種慢性疾病發病、死亡報告分析［J］.中國慢性疾病預防與控制，2007，15(1):72-73.

［10］何俐，劉鳴.循證醫學與神經康復［J］.現代康復，2001，5(4):5-6.

［11］曾憲容.卒中單元簡介［J］.中國循證醫學雜志，2004，4(1):55-57.

［12］Bernhardt J，Thuy MNT，Collier JM，et al.Very early versus delayed mobilization after stroke(Review)［J］.The CochraneLibrary，2009，Issue 1.

［13］Zorowitz RD，Hughes MB，Idank D，et al.Shoulder pain and subluxation after stroke:correlation or coincidence［J］.Am J Occup Ther，1996，50(3):194-201.

［14］Lincoln NB，Willis D，Philips SA，et al.Comparison of rehabilitation practice on hospital wards for stroke patients［J］.Stroke，1996，27:18-23.

［15］Adams HP，del Zoppo G，Alberts MJ，et al.American Heart Association;American Stroke Association Council;Clinical Cardiology Council.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:a guidelines from the American Heart Association/American Stroke Association Council，Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists［J］.Stroke，2007，38:1655-1711.

［16］謝清明，曾憲容.卒中后早期活動的研究進展［J］.國際腦血管病雜志，2008，16(8):581-583.

［17］Peter L，David S，Anne K，et al.Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry after Stroke:A Pilot Randomised Trial［J］.Cerebrovasc Dis，2010，29:352-360.

［18］周士枋.腦卒中后大腦可塑性研究及進展［J］.中華物理醫學與康復雜志，2002，24(7):437-438.

［19］朱鏞連.腦卒中康復與神經康復機制［J］.中國康復理論與實踐，2003，9(3):129-132.

［20］孫雁翔.64例腦血管疾病患者早期康復治療對 ADL的影響［J］.中國傷殘醫學，2009，17(5):136-137.

［21］黎華.急性腦卒中吞咽障礙早期康復護理［J］.實用醫院臨床雜志，2011，8(1):85-86.

［22］李秋茹，宋春江.早期康復治療對急性腦卒中患者肢體運動功能及生活能力的影響［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10(4):70-71.

［23］Klimkiewicz P，Kubsik A，Woldańska-Okońska M.NDT-Bobath method used in the rehabil-itation of patients with a history of ischemic stroke［J］.Wiad Lek，2012，65(2):102-107.