小劑量等比重布比卡因蛛網膜下腔麻醉在日間肛腸手術中的應用

李國艷，周維品，李 佳

(1.成都市中西醫結合醫院麻醉科，四川 成都 610041;2.成都市雙流縣中醫院，四川 成都 610212)

肛腸疾病屬臨床常見疾病，人群患病率較高。肛門區由骶2～4神經支配，特別齒狀線以下，對痛覺尤其敏感;此外肛門部皮膚菲薄，是機體痛覺最敏感的部位之一，即使輕微刺激，也會產生劇烈疼痛［1］。肛腸手術一般比較短小，其日間化是目前臨床發展趨勢。既要滿足患者、術者的手術時需要，又要保障術后患者盡快恢復以利出院是目前臨床麻醉面臨的主要問題。近年我們采取蛛網膜下腔單純注射小劑量等比重布比卡因取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～10月在成都市雙流縣中醫院擇期行肛門直腸手術患者60例，年齡20～65歲，體重50～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準:穿刺部位感染、血腫;凝血功能異常;脊柱畸形;患者拒絕椎管內麻醉;硬膜外穿刺后腰穿針置入困難或腦脊液回流不暢放棄蛛網膜下腔麻醉的。分為A、B兩組各30例，兩組患者年齡、性別、體重指數等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者年齡、性別、體重指數比較

1.2 麻醉方法 入室監測心電圖、血壓、脈搏、氧分壓(SpO2)，建立靜脈通道，輸入林格氏液400 ml。兩組患者均于側臥位下用上海怡新醫療設備有限責任公司生產AS-E/S型腰硬聯合麻醉包，L3～L4間隙向頭端進行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置入25號針內針，見腦脊液回流后注入等比重布比卡因(批號:130307上海禾豐制藥有限公司)A組2.5 mg，B組 5 mg，速度均為 1 ml/30 s［2］，局麻藥用 0.75% 布比卡因1 ml稀釋至3 ml，退出針內針，硬膜外向頭端置入導管3 cm。麻醉操作完成后立即取手術體位膀胱結石位。

1.3 觀察指標 術中每2分鐘記錄一次血壓(SBP、DBP)、心率(HR)、SpO2。記錄感覺阻滯起效時間:注入局麻藥后每2分鐘針刺肛周皮膚至完全無痛的時間;感覺阻滯持續時間:患者自覺肛周皮膚疼痛時間。記錄給藥后5分鐘下肢運動神經阻滯情況，運動阻滯評分采用改良的Bromage評分方法:無運動阻滯為0級;不能抬下肢(屈髖)為1級;不能屈膝為2級;不能屈踝為 3 級［3，4］。運動阻滯恢復時間為評分恢復至0級時間。記錄術后不良反應及并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計分析軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者蛛網膜下腔麻醉后血流動力學及SpO2變化 與注藥前基礎值比較，兩組SBP、DBP、HR、SpO2變化差異均無統計學意義(P＞ 0.05)，見表2。

表2 注藥后兩組血流動力學及SpO2變化

2.2 兩組患者感覺阻滯起效、持續時間及運動阻滯時間比較 A組感覺阻滯持續時間、運動阻滯時間均少于B組(t分別為34.73，49.72，均P ＜ 0.01)，Bromage評分與B組比較差異有統計學意義(Z=-7.30，P ＜ 0.01)

表3 兩組患者感覺阻滯起效、持續時間及運動阻滯時間比較

2.3 不良反應及并發癥比較 兩組惡心嘔吐、術后頭痛發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，A組尿潴留發生率少于B組(χ2=4.043，P＜ 0.05)，見表4。

3 討論

肛腸手術日趨日間化，如何在保證手術順利的情況下盡快使患者的各項生理指標恢復正常，以便患者盡早回家康復是麻醉目前需要解決的問題。目前肛腸手術臨床麻醉方式分為:①全麻:因其所需專業技術、設備和費用高等問題臨床實施較少;②局部浸潤麻醉:有效果欠佳、局部水腫影響外科醫生操作等缺點［5］;③骶麻:屬于硬膜外腔麻醉，成人存在解剖變異大、操作失敗率高、容易損傷靜脈叢、局麻藥吸收快易致中毒的缺點［6］;④小劑量蛛網膜下腔麻醉:目前基層醫院臨床上采用，丁永英等［7］認為局麻藥直接作用于脊髓具有用藥量小、術中鎮痛明確，血流動力學穩定、肌松良好、感覺阻滯完善、運動阻滯輕而利于術后運動功能恢復的特點，尤其適合肛門會陰部手術的臨床應用。

表4 兩組患者術后不良反應及并發癥比較 (n)

國內臨床上使用較多的為鹽酸布比卡因，布比卡因為酰胺類局部麻醉藥，腰麻常用0.5% ～0.75%濃度，劑量8～12 mg，起效時間需5～10分鐘，可維持2～2.5小時［8］。但此劑量易致術后運動恢復時間延長、尿潴留等不良反應，不利于日間手術的應用［9］。李顯華等證實0.75%布比卡因0.5 ml+芬太尼15 μg是國人腰麻進行肛腸日間手術較為適合的麻醉用藥劑量［10］。張群華等證實4～5 mg布比卡因鞍區麻醉就能達到完善的鎮痛和肌肉松弛效果，麻醉維持時間顯著縮短，對骶神經影響較小，肌張力和排尿功能恢復快，術后未發生尿潴留、惡心、嘔吐及頭痛等不良反應，有利于患者早期下床活動［11］。Gudaityte 等［12］也證實 4 mg 重比重布比卡因能夠產生同5 mg相同的感覺運動阻滯水平，只是阻滯時間縮短，恢復更快。本研究顯示兩組患者給藥后血流動力學變化均不明顯(P＞0.05)，可能與給藥前預補液以及兩組局麻藥的劑量都較小有關。本研究顯示更小劑量2.5 mg的布比卡因，也能阻滯感覺神經，且運動阻滯時間與5 mg組比較有明顯差異，感覺阻滯時間也大大縮短(P＜0.01)，這可能是由于局麻藥分子沉積在脊髓后根周圍，小的有髓軸突-Aδ感覺神經纖維(直徑1～4 μm)最先被阻滯，造成沖動消失［13］，Aδ類纖維主要是皮膚痛溫覺傳入纖維，而運動神經纖維較粗大，此局麻藥劑量尚不足以引起其阻滯，故出現了感覺、運動阻滯的分離表現。Gurbet等［14］也有2.5 mg小劑量布比卡因復合芬太尼25 μg的報道，且為坐位下進行麻醉，可滿足手術需要。

本研究中兩組的術后惡心嘔吐及頭痛發生概率都比較少，且無統計學差異，但5 mg組的尿潴留發生率較高(P＜0.05)，可能因為5 mg阻滯了支配膀胱的神經骶2～骶4，導致膀胱逼尿肌較長時間的麻痹引起［15］。本研究患者運動阻滯輕，感覺阻滯時間短，尿潴留的發生率低。

本研究表明，小劑量等比重的布比卡因蛛網膜下腔麻醉，能夠提供良好的手術鎮痛，較短的感覺運動恢復時間，對于日間肛腸手術是非常重要的，可以使患者及早恢復行走，離開醫院，且術后不良反應和并發癥也較少，是基層醫療單位方便采用的麻醉方式。

［1］高清麗.肛腸手術中西醫麻醉的比較研究［J］.河北醫藥，2012，34(7):1087-1088.

［2］楊蒙，肖慶，朱遠江.腰硬聯合麻醉對老年患者下肢手術中血流動力學的影響［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10(4):140-141.

［3］陳爽姿，馮英妮，曾憲榮.腰麻后直接俯臥位在肛腸手術中的應用［J］.醫學理論與實踐，2010，23(5):513-514.

［4］劉春明，胡慶新.甲磺酸羅哌卡因腰麻與硬膜外聯合麻醉的效果評價［J］.實用醫院臨床雜志，2009，6(2):89-91.

［5］馮秀梅，劉靜，曹永.不同麻醉方法應用于肛腸手術的臨床分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(15):2421-2422.

［6］朱懷宇，胡四育，王增文.腰麻與骶管麻醉應用于肛門手術74例［J］.世界華人消化雜志，2012，20(26):2534-2537.

［7］丁永英，萬文華.小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼鞍麻用于會陰部手術［J］.醫藥導報，2009，10(28):1302-1304.

［8］路牧，蔡建明，趙剛.小劑量布比卡因頭高位30°腰麻在肛腸手術中的應用［J］.浙江創傷外科，2010，15(1):100-101.

［9］高曉秋，馬武華，王心田，等.小劑量布比卡因腰麻在肛腸手術中的應用［J］.廣東醫學，2007，28(2):277-279.

［10］李顯華，陳釗軍，柯偉.國人不同劑量布比卡因復合芬太尼腰麻在肛腸疾病患者日間手術中的效果比較［J］.現代醫藥衛生，2012，28(1):49-50.

［11］張群華，楊仲利，李逸鴻，等.小劑量布比卡因鞍區麻醉200例分析［J］.人民軍醫，2011，54(10):90-93.

［12］Gudaityte J，Marchertiene I，Karbonskiene A，et al.Low-dose spinal hyperbaric bupivacaine for adult anorectal surgery:a double-blinded，randomized，controlled study［J］.J Clin Anesth.2009，21(7):474-481.

［13］Ronald D.Miller.米勒麻醉學［M］.第7 版.北京:北京大學醫學出版社，2011:935-936.

［14］Gurbet A，Turker G，Girgin NK，et al.Combination of ultra-low dose bupivacaineand fentanyl for spinal anaesthesia in outpatient anorectal surgery［J］.J Int Med Res，2008，36(5):964-970.

［15］許景賢，仲吉梅.中西醫結合治療術后尿潴留［J］.赤峰學院學報(自然科學版)，2012，28(6):53-54.