谷氨酰胺強化腸內營養對有創呼吸機治療的慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況及預后的影響

胡庭清，劉躍建，滕 鴻

(1.四川省資中縣資州醫院呼吸科，四川 內江 641200;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸科，四川 成都 610072)

營養不良是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的合并癥，營養不良不僅可以損害呼吸肌的結構和功能，而且影響呼吸中樞的通氣驅動以及肺防御機制，延長住院時間。研究表明，在COPD治療過程中，合理的營養支持對改善患者營養狀況、緩解病情、改善患者呼吸功能、早日撤機、改善預后均有積極作用。近年來，添加谷氨酰胺的強化腸內營養制劑被認為可以改善免疫狀態，縮短機械通氣時間和住院時間，并降低器官衰竭發生率［1］。本研究對32例接受呼吸機治療的COPD患者分別給予普通腸內營養、谷氨酰胺強化腸內營養支持治療，對比研究兩種營養支持方法在血漿部分蛋白、血氣指標、預后等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年3月在四川省人民醫院呼吸ICU接受呼吸機輔助治療的32例COPD患者，年齡50～80歲，胃腸功能及肝腎功能正常，分為普通組17例和強化組15例。兩組患者在性別構成、年齡、身高、體重方面無明顯差異(P＞0.05)。

表1 兩組患者入組時一般情況比較

1.2 方法 兩組患者接受等氮、等熱量腸內營養支持，熱量攝入為125 kJ/(kg·d)，氮攝入量為0.24 g/(kg·d)，氮熱比為1∶125。兩組患者均通過鼻胃管飼，采用重力勻速滴入，滴速100 ml/h。強化組每日給予口服谷氨酰胺2.5 g qid。兩組患者連續營養支持治療14天以上。

1.3 觀察指標 營養支持前和支持后第14天測定兩組患者血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白;血氣分析;28天病死率;耐受性觀察:嘔吐、腹瀉、腹脹。

1.4 統計學方法 應用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血漿蛋白 表2顯示，營養支持14天后兩組患者白蛋白差異無統計學意義(P＞0.05)，前白蛋白和總蛋白結果差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組營養支持前后血漿蛋白變化

2.2 血氣分析 兩組血氣指標差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表3。

表3 兩組營養支持前后血氣分析變化

2.3 28天病死率 兩組患者28天病死率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 不同營養支持組病死率結果

2.4 耐受性結果 兩組患者均無嘔吐、腹脹病例。普通組有3例患者出現輕度腹瀉，經處理后好轉，不影響治療的進行。

3 討論

COPD患者中有50%存在中度以上營養不良，需要有創機械通氣的患者營養不良發生率進一步提高。與正常營養的COPD患者相比，營養不良的COPD患者更容易出現高碳酸血癥及撤機困難，病死率顯著高于營養狀況良好的患者。近來臨床研究發現，大多數營養不良的COPD患者，經過一段時間的腸內、腸外營養支持，患者的體重增加，各項營養指標改善，呼吸肌肌力增加，呼吸功能改善，并發癥的發生率降低［2，3］。

營養支持的主要目的是為機體提供必需的熱能、蛋白質合成底物、維生素、電解質等物質，以減輕機體分解代謝，減少肌肉、脂肪的消耗。谷氨酰胺是作為谷氨酸的前體，參與保持谷胱甘肽的儲備，保護組織細胞免受氧自由基造成的損傷。肺臟含有豐富的谷氨酰胺合成酶。在空腹和分解代謝狀態下，它是體內最重要的谷氨酰胺釋放器官，且其釋放量與肌肉相當。谷氨酰胺是維持肺組織中各種細胞如血管內皮細胞、肺泡上皮細胞、巨噬細胞、淋巴細胞結構和功能的重要底物和調節因子，有利于保護肺組織細胞免受或減輕微生物內毒素、氧自由基、細胞毒素的損害。正常情況下谷氨酰胺為非必需氨基酸，但對危重和營養不良患者，它是條件必需氨基酸，具有促進蛋白合成、防止肌肉過度分解、保護腸道粘膜、參與免疫細胞物質和能量代謝等作用。在血及組織中谷氨鐵胺含量豐富，其生物利用、代謝、轉化均處于較高水平，這與許多直接、間接依賴于谷氨酰胺的代謝作用有關。正常情況下機體谷氨酰胺含量很豐富，但是COPD患者的血氨基酸譜提示谷氨酰胺濃度下降［4］，表明谷氨酰胺消耗增加或攝取不足，營養不良會進一步損害患者的呼吸肌力量和免疫功能，使COPD的死亡率明顯上升，而且不受普通營養支持的影響，必須提供外源性谷氨酰胺才能滿足機體的需求。同時，谷氨酰胺是蛋白質代謝的重要調節因子，能促進細胞內蛋白質的合成，減少骨骼肌蛋白的分解，維護機體瘦組織含量，而營養不良和肌肉組織的消耗是長時間處于分解代謝的危重患者的特征［5，6］。有研究表明，添加谷氨酰胺能改善危重患者的病死率［7］。因此，添加谷氨酰胺對危重患者的營養狀況改善及預后可能有益。

本研究重點探討強化谷氨酰胺的腸內營養對使用有創呼吸機輔助呼吸的COPD患者的作用。結果顯示:強化組對促進機體總蛋白、前白蛋白的合成作用強于普通組。從血氣分析結果可見，強化谷氨酰胺組和普通EN組營養支持均有助于呼吸功能的改善。28天病死率結果顯示，兩組死亡率無明顯差別，可能與觀察時間短及病例數較少有關。本研究顯示，對接受有創呼吸機輔助呼吸，肝腎功能大致正常的COPD患者，給予強化谷氨酰胺的腸內營養支持可以促進體內蛋白質合成、增強呼吸功能。

COPD患者細胞免疫和體液免疫功能均有降低，在急性發作期更明顯，可能與患者病程長、營養狀況差，在急性發作期感染加重營養不良有關。因此在對COPD患者的治療過程中，補充谷氨酰胺不僅此強化了營養支持，同時也調節了免疫功能，具有很好的臨床價值。

［1］吳國豪.實用臨床營養學［M］.復旦大學出版社，2006:230-250

［2］周會敏，王茂筠，姚蓉，等.靜脈營養對慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者營養狀態的影響［J］.實用醫院臨床雜志，2007，4(6):62-65.

［3］張和平，王亞慧，吳正霞，等.腸內營養對慢性阻塞性肺病患者肺功能的影響［J］.實用醫院臨床雜志，2005，2(4):64-65.

［4］劉長庭，楊建軍，王德龍，等.慢性阻塞性肺病患者血漿氨基酸含量的變化［J］.中國臨床營養雜志，2000，8(3):173-175.

［5］樊躍平，于健春.谷氨酰胺對細胞因子水平的影響［J］.中國臨床營養雜志，2005，13(3):173-176.

［6］閆莉，劉春霞，魏欣，等.谷氨酰胺對慢性阻塞性肺病患者營養免疫調節和抗氧化治療的作用［J］.中國老年學雜志，2010，16:2277-2279.

［7］Gordon S.Effect of Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition on Mortality in Critically Ill Patients［J］.Sacks Nutr Clin Pract，2011，26:44-47.