微型鈦板堅固內固定聯合頜間牽引治療頜骨骨折的臨床療效觀察

陳 宇，羅小玲，楊 榮

(四川省什邡市人民醫院口腔科，四川 什邡 618400)

頜骨骨折包括上下頜骨骨折及顴骨、顴弓骨折，是口腔頜面外科常見的疾病之一，占頜面骨折的55%～72%，近年發生率有持續上升趨勢。該部位骨折后嚴重影響頜面外形和語言、咀嚼、吞咽、呼吸甚至視力等重要功能，給患者造成嚴重的身心傷害［1］。頜骨骨折傳統的治療方法是不銹鋼絲骨內固定術及頜間結扎固定，固定時間長，口腔衛生差，進食受限，固定穩定性較差，異物排斥反應較大，且需要再次手術取出內固定等。隨著組織工程研究進展和骨折固定材料的革新，微型鈦板內固定以其生物組織相容性好，可早期恢復口頜功能及減輕患者痛苦等諸多優勢，彌補了以往頜骨骨折治療方法的不足而逐漸廣泛應用于頜面骨折的治療［2］。我科自2008年以來，采用微型鈦板堅固內固定聯合頜間牽引治療頜骨骨折患者，取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年6月在本院就診的121例頜骨骨折患者，其中男72例，女49例，年齡18～67歲，平均年齡48歲。致傷原因:車禍傷78例，占64.46%，打擊傷21例，占17.35%，墜落或跌倒傷 18例，占 14.87%，其它4例，占3.3%;單純性骨折76例，多發性或粉碎性骨折45例。按照隨機數字表法將患者分為觀察組(62例)和對照組(59例)。術前均行影像學檢查(全口曲面斷層片、頜骨螺旋CT三維重建片)以明確診斷。觀察組進行微型鈦板堅固內固定聯合頜間牽引術治療，對照組單純采用微型鈦板堅固內固定手術治療。兩組治療前性別、年齡及骨折部位等資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 選用材料 內固定鈦板采用上海雙申醫療器械有限公司生產的上頜骨微型鈦板(型號ZZ02、ZZ03、ZZ04、ZZ05)及鈦釘(顱頜骨內固定螺釘HA 1.5 mm)，下頜骨微型鈦板(型號 ZZ17、ZZ18、ZZ19、ZZ20、ZZ21、LZ21、LZ22)及鈦釘(顱頜骨內固定螺釘HA 2.0 mm)以及配套手術器械。頜間彈性牽引外固定牙弓夾板采用張家港市城東醫療器械廠生產的帶鉤不銹鋼牙弓夾板。

1.3 治療方法 121例患者術前均使用螺旋CT掃描并進行三維重建，螺旋CT三維重建成像攝影手段精確地重建骨折后的錯位關系，特別對設計手術方案有較大幫助，同時又能獲得更好的美觀效果［3］。并在身體情況允許及可配合情況下行牙周潔治，手術均采用經鼻氣管插管全麻或經氣管切開導管全麻，依據骨折的位置以及是否為開放性損傷選擇合適的手術入路。對于開放性骨折，手術入路盡量從原顏面部軟組織創口或稍加延長，同期行頜骨骨折堅固內固定術。充分暴露骨折端，清除碎骨片、血凝塊及肉芽組織。對于閉合性骨折，上頜骨Le FortⅠ型骨折一般采用口內上頜骨相應前庭溝黏膜切口，上頜骨Le FortⅡ型骨折、顴骨顴弓骨折及眶周骨折，則根據不同情況采用冠狀、半冠狀或相應皮膚微切口，顯露骨折部位后復位骨折，特別注意咬牙合關系的恢復及張口度的改善情況。一般下頜骨正中和頦孔區骨折采用下頜前庭溝切口，下頜角部及升支骨折采用下頜下或下頜后切口。根據骨折具體情況選擇合適的鈦板，上頜區可用單枚微型板。下頜骨折多為2枚小型板，較穩定部位可用1枚小型板，輔助頜間牽引。放置鈦板時，應盡量與骨折線垂直，以取得最佳固位效果，將鈦板予以適當彎曲并與骨面貼合，鈦釘固定，分層對位縫合創口。觀察組術前輔以頜間牽引術治療，術中均打開頜間牽引，患者清醒視咬合關系恢復情況決定是否去除頜間牽引，術后牽引時間不超過三周。兩組術后抗生素治療至體溫降至正常后36～72小時。術后患者給予半流質飲食，并每日使用洗必泰液嗽口。分別在術后1、3、6個月復查全口曲面斷層片、頜骨螺旋CT三維重建片，觀察骨折線對位愈合情況，檢查咬合關系及開口度等情況。

1.4 觀察指標及判定標準 通過臨床檢查及X射線及螺旋CT檢查評價療效，臨床檢查包括傷口愈合情況、術后咬合關系、張口度、神經損傷、面部對稱等。術后1周、1月、3月、6月分別對患者進行隨訪，觀察患者骨折線對位愈合情況、開口度及咬合恢復情況。臨床療效分為三個等級進行判斷［4］:優:1周左右傷口Ⅰ期愈合，術后1個月骨折線對位對線良好，骨折線清晰可見，3個月骨折線對位對線良好，骨折線已模糊，骨痂呈不均勻影像，6個月頜骨完全恢復為解剖學形態，咬合關系良好，顏面無畸形，無牙齒損傷、感染等并發癥出現;良:1周左右傷口Ⅰ期愈合，術后1個月骨折線對位對線基本良好，骨折線清晰可見，3個月骨折線對位對線基本良好，骨折線已模糊，骨痂呈不均勻影像，6個月頜骨大部分恢復為解剖學形態，咬合關系基本良好，顏面無畸形，無牙齒損傷、感染等并發癥出現;差:傷口II期愈合，術后1個月骨折線對位對線較差，骨折線清晰可見，3個月骨折線對位對線較差，骨折線已模糊，骨痂呈不均勻影像，6個月頜骨完全沒有恢復為解剖學形態，咬合關系較差，顏面有畸形，并出現牙齒損傷、感染等并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，分類資料以構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 兩組患者均于治療6個月后隨訪，觀察組患者張口度正常，咬合關系正常，咀嚼均無明顯障礙，顳頜關節區不適2例。對照組張口受限5例，咀嚼障礙7例，顳頜關節區不適5例。觀察組患者創口均I期愈合。觀察組療效優于對照組，且差異有統計學意義(χ2=3.916，P ＜ 0.05)，見表1。

表1 兩組術后療效比較

2.2 術后并發癥及不良反應 術后治療過程中對兩組出現的并發癥和不良反應情況逐一記錄，術后予以影像學檢查隨訪，包括全口曲面斷層片、頜骨螺旋CT三維重建片等。結果顯示兩組均未出現牙齒損傷、感染等并發癥。

3 討論

頜骨骨折是口腔頜面外科常見的疾病之一，隨著醫學技術的進步，其治療的理論和方法也逐步發展和完善。19世紀以前，大部分頜面部骨折都是應用夾板、繃帶，以及口內外矯正器相結合進行治療。直到19世紀后期，美國Thomas Gilmer提出了用上下頜間固定(maxillomandibular fixation，MMF)治療骨折，Edward提出頜間固定(intermxillofacial fixation，IMF)的概念，這些理論此后被普遍接受，并廣泛地應用于臨床中。20世紀初，Lame(1941)、Key(1932)以及Danis(1947)皆注意到骨折固定的穩定性與骨折愈合狀態密切相關，并且多項研究證實穩固的固定對骨折愈合有促進作用。提出了骨折愈合中的穩定—加壓固定理論。此后接骨板及螺釘的使用日趨廣范［5］。

治療頜骨骨折的目的是恢復咬合關系及正常的咀嚼功能，同時恢復顏面部外形。傳統的頜面骨折治療方法多采用鋼絲單頜結扎及頜間結扎固定。鋼絲結扎內固定，在一定程度上可以控制結扎部位在結扎方向上的移動度，但不足以提供骨性愈合所要求的穩定性，臨床愈合期延長，特別是下頜骨多發性粉碎性骨折，效果欠佳，并且這種方法嚴重影響了患者的營養攝取和咀嚼功能，造成患者營養不良，此外不銹鋼絲可引起機體致炎、致敏，或異物反應，有的還需要后期取出，給患者造成再次手術的創傷和痛苦，且長時間結扎，限制了關節的運動，易導致頜面部肌肉的萎縮、瘢痕痙攣，甚至在患者去除了頜間結扎后仍存在關節的退行性病變［6］，因此臨床已經棄用。

隨著骨折固定材料的更新發展，微型鈦板的應用使骨折的固定和復位更加符合生物力學的要求，因此，在頜骨骨折應用越來越普遍，并取得顯著的治療效果。純鈦具有極好的生物相容性，且化學性質非常活潑，極易與氧反應，在其表面形成致密穩定的化學膜，能長期抵御各種體液的腐蝕，且對機體無毒性反應，堅固且易于塑形，可提供三維固定及足夠的骨間壓力，通常術后無需取出，克服了鋼絲固定或閉合復位輔以頜間牽引固定引起骨折斷端的不穩定性、骨折愈合時間長、限制張口及咀嚼導致口腔衛生差等缺點，從而使患者能迅速恢復上下頜骨的咬合功能［7，8］。

由于頜骨骨折的復雜性，有時僅僅依靠堅固內固定不能取得令人滿意的效果［8］。本研究顯示，經治療后觀察組的療效明顯高于對照組，且差異有統計學意義(P＜0.05)。表明微型鈦板堅固內固定聯合頜間牽引相比于單獨使用微型鈦板堅固內固定具有更好的療效。在多發性骨折、粉碎性骨折、伴有嚴重骨折段移位及髁突骨折治療中，術前及術后適當地輔以頜間彈性牽引可增強微型鈦板的固定力，有利于骨折在正常頜位及咬合關系下穩定愈合，并可以調整頜周肌力使其恢復平衡，從而更好地恢復患者的咬合關系。因此微型鈦板堅固內固定聯合頜間牽引治療具有顯著的療效，值得臨床上推廣應用。

［1］侯慶輝.微型鈦板內固定治療頜骨骨折臨床觀察［J］.中國現代藥物應用，2010，4(4):34-35.

［2］趙宏霞.微型鈦板堅固內固定聯合頜間牽引治療頜骨骨折療效觀察［J］.中國實用醫藥，2012，7(17):95-96.

［3］王卓為.顴上頜骨復合體骨折手術35例效果觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2013，l0(4):189-190.

［4］王秦寧，宋治鋒.頜間牽引釘與微型鈦板在頜骨骨折中的臨床應用［J］.創傷外科雜志，2010，12(5):455-456.

［5］邱蔚六.口腔頜面外科學［M］.上海科學技術出版社，2008:270-271.

［6］曾漢西，唐健霞，周靜，等.微型鈦板在下頜骨骨折中的臨床應用［J］.臨床口腔醫學雜志，2011，27(3):180-181.

［7］羅揚力.堅固內固定加頜間牽引治療頒骨骨折的臨床觀察［J］.中國社區醫師，2010，12(13):75.

［8］孫世堯，劉雨，魏欣，等.自攻鈦釘接骨板及頜間牽引釘在頜骨骨折中的臨床應用［J］.口腔醫學研究，2008，24(2):207-208.