舒芬太尼與芬太尼應用于機械通氣患者的鎮(zhèn)痛效果比較

鄧 琳，李 新，余錫斌

(四川省廣漢市人民醫(yī)院ICU，四川 廣漢 618300)

接受機械通氣的危重患者大多數(shù)都因疾病本身或各種操作，經(jīng)歷疼痛、不舒服、焦慮等。70%的ICU患者都有疼痛的痛苦回憶［1］。持續(xù)靜脈應用阿片類藥物，尤其是芬太尼是國內(nèi)ICU鎮(zhèn)痛普遍采取的措施。近年出現(xiàn)的新型阿片類藥如舒芬太尼因其起效更快及半衰期更短廣泛應用于國外ICU的鎮(zhèn)痛，我國ICU對該藥的應用經(jīng)驗及文獻報道不多，本文旨在研究舒芬太尼與芬太尼對ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)痛效果及副作用的對比，希望尋找更理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇我院2010年2月至2012年2月入住綜合ICU、機械通氣＞48小時并需要接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的患者，排除年齡 ＜18歲、孕婦、嚴重腦傷、神經(jīng)肌肉疾病、支氣管哮喘病史、只需無創(chuàng)機械通氣的病例及死亡病例，最終入選72例，其中男46例，女26例;年齡24～82歲［(57.56±18.40)歲］;重癥肺炎15例，慢性阻塞性肺病10例，心血管疾病8例，多發(fā)傷12例，急性中毒8例，膿毒癥9例，腦外傷4例，外科術后6例。入選患者按隨機數(shù)字表法分成舒芬太尼組38例和芬太尼組34例，兩組性別、年齡、體重、急性生理及慢性健康評分系統(tǒng)II(APACHE II)評分、疾病構成的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);用藥前兩組患者心率(HR)、自主呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、潮氣量(VT)比較差異均無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。所有研究患者均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得家屬的知情同意。

1.2 方法 舒芬太尼組給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))0.1～0.15 μg/kg靜脈椎注負荷量，然后微量泵以0.2～0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵入。芬太尼組給予芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))1～2 μg/kg靜脈椎注負荷量，然后微量泵以 0.7～2 μg/(kg·h)持續(xù)泵入。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果［2］。1級:患者焦慮，躁動不安;2級:患者合作，清醒安靜;3級:患者僅對指令有反應;4級:患者入睡，輕叩眉間，反應敏捷;5級:患者入睡，輕叩眉間，反應遲鈍;6級:患者呈深睡眠或麻醉狀態(tài)。理想的鎮(zhèn)靜深度為2～4級，均由經(jīng)過培訓的護理人員在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛開始后每1小時評估一次，根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度調(diào)整藥物劑量，舒芬太尼以0.05 μg/(kg·h)增減，芬太尼以 0.1 μg/(kg·h)增減。當兩組患者已用至最大量舒芬太尼組 30 μg/h、芬太尼組 100 μg/h，患者仍出現(xiàn)疼痛、人機不同步、煩躁等現(xiàn)象時，加用咪達唑侖(力月西注射液，徐州恩華藥業(yè)集團生產(chǎn))0.05 mg/(kg·h)基礎量持續(xù)泵入，以0.05 mg/(kg·h)速度增減，直到達到理想的鎮(zhèn)靜深度。兩組患者如果出現(xiàn)MAP＜65 mmHg時采用加快補液，必要時持續(xù)靜脈泵入血管活性藥物，維持MAP≥65 mmHg。

1.3 觀察指標 監(jiān)測兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用前和使用后1 小時，HR、RR、MAP、SpO2、VT。兩組采用相同的脫機指征［3］，包括實行每日喚醒，是否能通過2小時的自主呼吸篩查實驗，Ramsay評分小于3分者拔出氣管導管。分別記錄兩組咪達唑侖、舒芬太尼和芬太尼的總用量，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)使用時間，機械通氣時間，ICU滯留時間。監(jiān)測在全程鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中是否誘發(fā)支氣管哮喘(診斷方法:①排除患者既往有支氣管哮喘病史;②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中患者出現(xiàn)氣道阻力的升高，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主哮鳴音;③排除心衰、痰液阻塞等其他原因;④排除其他藥物誘發(fā)哮喘;⑤應用糖皮質(zhì)激素和茶堿治療有效)［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析處理數(shù)據(jù);計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組設計t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，其中哮喘誘發(fā)例數(shù)比較采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者用藥前后生命體征變化的比較 用藥1小時后HR、RR、MAP、VT均較用藥前顯著降低(P＜0.01)，SpO2較用藥前顯著升高(P＜0.01);且用藥1小時后芬太尼組MAP明顯低于舒芬太尼組(P＜0.01)，HR、RR、SpO2及 VT比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組機械通氣過程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前后生命體征指標變化比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果及支氣管哮喘誘發(fā)情況的比較在達到相同鎮(zhèn)靜水平情況下舒芬太尼組劑量顯著小于芬太尼組(P＜0.01);舒芬太尼組使用咪達唑侖的總劑量小于芬太尼組(P＜0.05);舒芬太尼組及芬太尼組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。舒芬太尼組機械通氣時間、ICU滯留時間均短于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);支氣管哮喘誘發(fā)例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果及支氣管哮喘誘發(fā)情況的比較

3 討論

接受機械通氣的危重患者常因疼痛、焦慮、煩躁導致心動過速、心肌氧耗增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制和持續(xù)的分解代謝［5］。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足和過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛都可增加死亡率，延長機械通氣和ICU住院時間以及增高醫(yī)療費用。理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應該具有對心血管和呼吸抑制小、起效迅速、半衰期短、易于調(diào)整至鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標的特點，并且沒有原型化合物及其代謝產(chǎn)物的蓄積和相對價格低廉。阿片類的藥物是ICU最常應用的鎮(zhèn)痛藥物，主要激動廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ受體，其中μ1受體的主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心率減慢，μ2受體與呼吸抑制、欣快感和生理依賴性相關。芬太尼族類藥物主要通過激活μ1受體，部分激活μ2受體產(chǎn)生作用［6］。芬太尼具有起效快(靜脈1分鐘起效)、半衰期短(T1/2約1.5～6小時)的特點，2002發(fā)表在《critical care medicine》的《ICU成年患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南》推薦其為優(yōu)先持續(xù)靜脈應用的鎮(zhèn)痛藥物(推薦級別為C級)［7］。而在臨床應用過程中，觀察到芬太尼具有呼吸及血流動力學抑制、藥物蓄積等副作用。舒芬太尼是新型人工合成強效阿片類物，對μ1受體具有更高選擇性，對μ1受體的親和力比芬太尼強7～10倍，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，因其脂溶性高、起效迅速、半衰期短(T1/2 13.7～17分鐘)而且具有良好的血流動力學穩(wěn)定性［8］。國內(nèi)麻醉科報道舒芬太尼呼吸抑制弱，對循環(huán)影響輕微且無組胺釋放，副作用少，但能產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛作用［9，10］。舒芬太尼在國外ICU中使用較常見，但作為ICU的持續(xù)鎮(zhèn)痛鮮為報道。本研究對比了持續(xù)泵入舒芬太尼和芬太尼作為機械通氣患者的鎮(zhèn)痛，得出以下結果:①舒芬太尼和芬太尼應用后1小時均對患者的心率、呼吸、平均動脈壓、潮氣量有一定抑制，SpO2卻較用藥前升高，與患者的氧耗下降、人機同步有關。其中兩組間心率、呼吸、潮氣量的變化值比較無統(tǒng)計學意義，但對比平均動脈壓的變化，芬太尼組較舒芬太尼組有顯著下降，說明舒芬太尼具有相對穩(wěn)定的血流動力學，這點和國外研究［11］。②在達到相同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果時，舒芬太尼組使用咪達唑侖的量明顯少于芬太尼組，有統(tǒng)計學意義，說明舒芬太尼的鎮(zhèn)痛更強效。③在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用時間相同的條件下，舒芬太尼組的機械通氣時間及ICU滯留時間均較芬太尼組短，使患者節(jié)約了醫(yī)療費用，體現(xiàn)了舒芬太尼的半衰期短、代謝迅速的優(yōu)點。④在芬太尼的應用過程中發(fā)現(xiàn)1例支氣管哮喘的誘發(fā)，而舒芬太尼組未發(fā)現(xiàn)該副作用，雖然在統(tǒng)計學上無明顯的意義，但筆者在查閱文獻過程中芬太尼有類似副反應的報道，可能由于其輕微的組胺釋放作用，導致哮喘的發(fā)作或進一步加重。據(jù)統(tǒng)計，在圍手術期麻醉藥相關的過敏反應中芬太尼所致的過敏反應占總數(shù)的1.3%［12］。這點應該引起臨床醫(yī)生的充分重視，尤其在針對重癥支氣管哮喘患者應避免使用芬太尼鎮(zhèn)痛，而舒芬太尼相對更安全。

綜上所述，舒芬太尼具有強效的鎮(zhèn)痛效果，起效快，半衰期短，與咪達唑侖協(xié)同易于滴定到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度，同時具有相對穩(wěn)定的血流動力學特點，副作用相對芬太尼更小，更適合危重癥患者的鎮(zhèn)痛。

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