要啃公立醫院改革這塊硬骨頭本刊解讀國家衛生計生委主任李斌答記者問

■本刊記者 高軍 實習記者 許方霄

▲國家衛生計生委主任李斌 本刊記者 高軍/攝

2014年3月6號下午，應第十二屆全國人大二次會議新聞中心邀請，國家衛生計生委主任李斌出席了記者會，就衛生與計劃生育事業發展等熱點問題回答了記者的提問，本刊記者參加了本次記者會。在此，就記者會上記者關心的問題與李斌主任的回答重點作一輯錄并配以解讀，以饗讀者。

記者：我們注意到，李克強總理在兩會的《政府工作報告》中明確提出，今年要把醫改向縱深推進，重點的任務是公立醫院改革。請問李主任，現在公立醫院的改革難點在哪里？另外，今年會有哪些新的舉措來推動公立醫院的改革？

李斌主任：謝謝。深化醫藥衛生體制改革是一項重大的民生、民心工程，也是全面深化改革的一個重要組成部分。李克強在《政府工作報告》中指出，要堅定不移地推進醫改，要用中國式的方法解決世界性的難題，我覺得，這話講得鏗鏘有力，也使我們進一步堅定了搞好醫改的決心和信心。現在，醫改進入了一個深水區、攻堅區，難點還是要啃“公立醫院改革”這塊“硬骨頭”。今年的重中之重是推進縣級公立醫院的改革。今年，縣級公立醫院的改革，要從去年311個擴大到1000個左右，這個任務還是很重的。同時也要拓展城市公立醫院的改革，由原來的17個城市拓展到至少每個省都有一個公立醫院綜合改革城市。

在改革中，我們要側重從這么幾個方面采取綜合改革的措施：

第一，要抓好規劃的布局調整，制定全國醫療衛生的服務體系規劃，進一步優化資源配置，嚴格地控制公立醫院的標準和規模。

第二，要破除“以藥補醫”，改革和理順醫藥價格，這是推動公立醫療改革的一個關鍵環節和重要的抓手。

第三，建立、健全現代醫院管理制度，建立和完善法人治理結構，建立和完善醫院的運行機制、管理機制、人事管理制度等等，使醫院能夠提高運行的效率，增加活力，提高治理的能力。

第四，要充分調動廣大醫務人員的積極性。廣大醫務人員是深化醫改的主力軍，沒有醫務人員的積極參與，醫改怎么能成功呢？因此，我們一定要調動醫務人員的積極性。今年要加快研究和制定適合行業特點的醫務人員的薪酬制度，這也是今年改革的一項重要任務。

本刊解讀：縣級公立醫院是本輪醫改的重點改革領域，經過幾年的改革試點，取得了顯著成績。但也應看到，大量的農村人口進城務工，實際上縣級公立醫院覆蓋的農村人口已遠遠低于戶籍人口，這就為測算投入與人員等的配比造成極大困難；此外，隨著城市民營醫院的興起，將大量吸引縣級醫院的醫生進城行醫，縣級醫院將會出現醫生荒，這些問題都值得警惕。而對于醫藥價格問題，不論是藥品價格還是醫療服務的價格，順與不順，都不應該是醫生甚至于醫院管理者關心的問題，他們唯一關心的問題應該是患者及疾病。

記者：我們非常關注計劃生育政策。這個政策實施了40多年，為什么現在提出放開啟動“單獨兩孩”的政策？衛計委的官員在兩會期間也透露說，今年要有20個省份放開全面實施“單獨兩孩”的政策。在整個實施的過程中，您認為有哪些部分是需要特別關注的？是否存在像外界所說的，放開后生育率卻沒有達到官方早前預期的這樣一個說法？大家非常關注的還有全面放開兩孩的政策什么時候能夠實施，能不能在今天的記者會上給出一個時間表？

李斌主任：大家都知道，計劃生育是我國的一項基本國策，40多年來，在黨和國家的倡導下，在全國人民的共同支持下，計劃生育取得了舉世矚目的巨大成就，緩解了人口對資源環境的壓力，有力地促進了經濟持續快速地增長和人民生活水平的提高。進入本世紀以后，人口的形勢發生了一些重大的變化，勞動力的持續問題，老齡化的問題，人口結構性的問題，這些矛盾開始突出了。在這種情況下，經過認真地調查研究、反復測算，黨的十八屆三中全會做出了調整完善生育政策，實施“單獨兩孩”政策這樣一個重大決策部署。現在各地正在按照總體穩定、城鄉統籌、分類指導、協調發展的原則，積極做好調整完善生育政策的工作。同時也要看到，我們國家人口眾多這樣一個基本國情并沒有改變，所以簡單地說，就是政策可以調整，國策不能動搖，所以時間表沒有。

本刊解讀： 實施“單獨兩孩”政策無疑是英明的，“計劃生育”說得很明白，就是有計劃地生。該生一個時就生一個，該生兩個時就生兩個。實際上，這些年來一些農村人口，特別是進城務工人員，在城里穩定下來后生2至3個小孩的比比皆是，而城市的單獨家庭由于生活壓力及享樂思想不愿意多生也是不爭的事實。所以，宣傳、教育、引導、動員城市單獨家庭甚至是雙獨家庭多生一個將是今后計生部門的一項重要工作。

記者：近些年來，有一些跟人民群眾身體健康息息相關的公共衛生事件引起了大家的關注，比如說像禽流感，還有疫苗接種事件。請問，國家衛生計生委在公共衛生方面采取了哪些措施來保障人民的安全？

李斌主任：我國是一個發展中的人口大國，任何時候都必須堅持預防為主的方針。“預則立，不預則廢”，在疾病的控制方面更是如此。經過多年的努力，我國的疾病預防、控制已經取得了重要的進展和成就。

關于免疫的問題，我想重點講一下。目前，國家免疫的規劃就是將免費提供疫苗增加到14種，預防15種傳染病，多數疫苗可以降低傳染病的發病率，并且現在已經將傳染病的發病率降到了最低的水平。在我們國家有些病已經消除了，比如說天花、新生兒破傷風等等，真正實現了“紙船明燭照天燒”。

自1779年，人類發明種牛痘防天花這樣的免疫方法以來，200多年的實踐證明，免疫還是防控傳染病最有效的手段之一，也是保障全民健康的第一道防線。這第一道防線萬萬不能動搖，所以在這個問題上，不能人云亦云，不能犯顛覆性的錯誤。我特別希望媒體朋友們跟我們攜起手來，大力地宣傳防病、治病的科學知識，讓人民群眾更多地了解免疫是怎么一回事，從而能夠自覺地維護自身的健康，維護大眾的健康。

本刊解讀：我國是世界上公認的公共衛生做得最好的國家，所有的人從出生到成年，均可以享受多項免費的計劃免疫接種，這是我們作為一個發展中國家，人均期望壽命卻達到甚至超過了發達國家的重要原因之一。當然，疫苗作為藥品，不可避免地會發生不良反應，有些可能還是較為嚴重的不良反應，但其發生率也是極低的。打個比方，適齡接種人數所出現的不良反應率，遠遠低于同等人數在交通、民航、步行等方面發生的事故率。所以，記者也應學習一些科學知識，面對個例事件，才能做出正確的判斷。

記者：在全國人大會議開幕式的當天，潮州中心醫院的一位醫生被患者家屬糾集了100多人押在了醫院院內游行。近些年來，暴力傷人事件頻發，醫患關系不斷惡化，很多醫生陸續轉行，也有很多醫生說不會讓自己的孩子學醫了，對此您怎么看，有沒有什么比較好的解決辦法？

李斌主任：我也注意到這個報道。這種行為非常惡劣，當地正在依法處置。在兩會期間，很多代表、委員都對傷醫事件表示了極大的憤慨，并且對解決好這個問題提了不少好的意見和建議，我們將認真聽取，并在今后的工作中吸取。我們要客觀地、全面地認識醫患關系問題。

我想說一組數據。2013年全國醫療衛生機構的門診量是73億人次，比上一年增長6%，出院的人數是1.91億人，比上一年增長了7.3%，醫療糾紛是7萬件左右。按比例來算，在這樣一個巨大的診療量里，出現糾紛的還是少數，絕大多數的醫患雙方還是相互配合的，解決了或是解除了廣大患者的病痛。至于暴力傷醫，這是嚴重的違法犯罪行為，必須依法嚴懲。為了維護好醫療秩序，確保醫患雙方的合法權益，我想還是要從法治、德治、機制等多方面綜合治理。第一，加強法治，揚善除暴。這是法制社會、文明社會的一個基本準則，這條準則是必須堅持的。醫療機構或者是醫院是一個履行救死扶傷的責任，一個保障人民生命健康的重要場所，不論什么人，不管以什么理由，滋事、擾亂、破壞公共秩序，傷害他人生命，是決不能允許的，必須嚴加譴責，而且要依法嚴肅處理，在這點上不能含糊。

第二，要加強德治。醫務人員要講醫德，要以救死扶傷為天職，要全心全意地為患者服務，不斷地改善服務態度，提高服務的質量和水平。社會要講公德，要廣泛地開展健康教育，使社會公眾看到或者說知道我們人類對生命、對醫學、對健康的認識還是有限的，要理性地對待醫療技術的局限性。醫學也不是萬能的，不可能包治百病，醫生也不是神仙，也不可能時時、處處、個個都能妙手回春，都能手到病除，所以醫患之間要互相了解、理解。我記得若干年前咱們講過一句話，叫“理解萬歲”，今天我還得說這句話，理解萬歲，大家要互相理解，對付、戰勝“疾病”這個共同的敵人。

第三，要加強機制建設。加強第三方的調解機制建設，為解決糾紛建立一個綠色的通道，同時，也要大力推廣醫療責任保險。比如，兩輛車撞一塊兒了，可能頭些年兩個司機還會在那兒互相打，但是現在還有嗎？通過一些機制很快就解決矛盾了，并且解決得很好。

本刊解讀：很遺憾，最不可能出現關系惡化的行業矛盾——嚴重的醫患矛盾在我國出現了，這不能不說是一種悲哀。出現這一問題的根源，專家們已分析得非常全面、透徹，本刊不再贅述。但是，沒有無緣無故的愛也沒有無緣無故的恨。出現醫患矛盾甚至是傷醫事件時，作為醫者，首先想的是自己哪做得不夠好，心懷負疚，受點委屈又何妨，而不是拍案而起、呼吁派警察、加保安；患者遇到不理想的治療結果時，想的是醫生盡力了、努力了，醫者父母，不能拳腳相加；政府要做的事是加快醫改，通過改革消滅愈演愈烈的醫院逐利傾向，醫生收紅包、拿回扣現象，醫患矛盾問題自然迎刃而解。

記者：《政府工作報告》中指出，創新社會資本辦醫機制。我們也注意到，最近一段時間，國家出臺了多項政策積極鼓勵發展社會辦醫，但是一些民營醫療機構仍然反映存在所謂的“玻璃門”、“彈簧門”現象，請問李斌主任您怎么看？下一步國家還會采取哪些措施積極推進社會辦醫工作發展？

李斌主任：2013年9月，國務院發布了促進健康服務業發展的文件和意見，相關部門也隨之出臺了一些具體的規定和具體落實的辦法。這些文件對社會辦醫的準入、審批、稅收、價格、醫保、定點以及土地政策等，也都做了相應的規定。總的看，鼓勵社會辦醫的政策框架已經基本建立。去年社會辦醫的形勢還是發展挺快的，現在全國民營的醫院有1.13萬家，比上年增加了1500多家。

為推進社會辦醫工作發展，國家下一步就是要著力解決幾個“門”的問題，關鍵就是要讓這些政策落地生根。簡要地說，就是要做到“四放寬，一簡化”。第一，放寬舉辦的主體，促進民營醫院社會辦醫主體的多元化，進一步擴大境外資本在我們國內辦醫，包括辦獨資醫院的范圍。第二，放寬對人才有序流動的條件，“促進醫生多點執業”這個意見已經在公開征求意見了，今年也會很快出臺。第三，放寬服務領域。凡是法律、法規沒有明令禁入的領域，社會資本都可以進入。第四，放寬大型醫療設備的配置。“一個簡化”就是要簡化審批流程，提高辦事效率，清理阻礙社會辦醫的不合理規定，同時也要看到，辦醫也不那么容易，辦醫責任非同小可，關系到生命健康。所以，不管是公立的還是民辦的，都要加強嚴格監管，對那些光想掙錢，坑害老百姓的“黑心診所”要依法、依規地嚴肅查處！要讓失信者寸步難行，讓守信者一路暢通。

本刊解讀：開放社會辦醫沒有異議，應該是社會共識。但是允許什么樣的資本進入醫療領域則大有學問。醫學是一門經驗科學，也是高度的信息壟斷行業，如果大規模允許逐利資本進入，將可能迎來新的災難。打個極端的比方，當一個人手皮膚外傷就醫時，本來清一下創即可的傷口，一塊錢處理費就夠了，但逐利資本決不會放過這賺錢的機會，在熱情的“服務”中清創、處理、包扎、開藥，外加“詳細”的醫囑等等，最后，患者除奉上百倍的銀子外，還可能送上錦旗一面，上書“醫者仁心”。而最為尷尬的是，讓任何一個專家來評判的話，沒有人會說這么處理的不對，道理很簡單，患者的傷口愈合了。這只是圖財，如果再狠一點，也可能還會給患者截肢，當然截肢前會把不截肢的后果說得如何如何嚴重，這就開始害命了。所以，開放和鼓勵慈善資本進入醫療領域才是當務之急。

記者：今年我國全民醫保體系正在加快推進，但仍有不少群眾覺得他們醫保的實際報銷比例并不高，至少與群眾的實際感覺仍有一定差距。特別是一些大病、重病患者，往往因為一些高額的醫療費用而因病返貧、因病致貧，甚至出現過等錢救命的極端現象，我想問一下李斌主任，在未來，衛計委有沒有解決大病、重病患者的醫療報銷，醫保報銷比例和額度的相關措施？

李斌主任：全民醫保是中國特色的醫療保障制度的基礎，也可以說是中國特色的基本衛生制度的基礎，所以經過不懈努力，我們現在已經支起了一個覆蓋13億多人的基本醫療保障網。這很了不起！這規模在全世界也是最大的！我們的保障水平在逐年的提高，但是，現在還有一些群眾救治大病時自己的負擔較重，也出現了一些沖擊道德底線的事情發生，這是不能忽略的，也確實要再著力加緊解決。這也就需要不斷地完善醫療保障體系，要把這張網織得更密實、更牢靠。對此，衛計委的主要思路就是“互助共濟、保障基本、兜住底線、滿足多樣、有效銜接”，以這種思路來完善我國的醫療保障體系，進一步健全五項制度。第一個制度是鞏固全民基本醫保制度，繼續加大政府的投入力度，適當提高個人的繳費比例，完善政府、單位和個人共擔的籌資機制。總理在報告中講，今年，政府對城鄉居民基本醫保的補助標準增加到人均320元，同時，也要逐步提高保障水平。

第二個制度就是推動城鄉居民的大病保險。目前，已經在28個省開展了城鄉居民大病保險的試點，效果很好，其中8個省已經全面推開。

第三個制度就是健全醫療救助制度。2013年，我國實施醫療救助達到1億多人次，支出資金260多億元。今年2月，國務院頒布了社會救助的暫行辦法，醫療救助是其中一個很重要的部分，今年也要加快推進重特大醫療救助的制度建設，提高救助水平，這項制度主要是兜扶困、救困的這個底。

第四項制度就是建立疾病應急的救助制度。這是解決“三無”人員就醫和突發公共衛生應急衛生救治的一項重要制度，可以解決救急問題。

第五項制度就是積極發展商業健康保險。今年要研究制定鼓勵健康保險發展的有關政策和意見，要推進商業保險機構參與各類保險的經辦業務，開發更多的健康保險產品，以滿足我們國家人民群眾多樣性、多層次的保險，健康、醫療方面的需求。

本刊解讀：雖然李斌主任回答的很好很全面，但記者這個問題不應該問李斌主任，這是社會保障部門的事，還嫌衛計委管得少呀？

記者：我們知道中國有大量的農民工離鄉背井在外務工，而他們在新農合異地醫保的支付問題上還面臨諸多困難。請問李斌主任，為解決這一問題，衛計委做出了哪些努力，進一步還會有哪些新的政策？

李斌主任：謝謝你對廣大農民工兄弟姐妹的關心。我國去年外出務工的農民工大體上有1.66億人，其中在省內務工的有8800萬人，跨省務工的是7800多萬人，而他們基本都在家鄉參加了新農合。現在，我們國家的新農合已經覆蓋了8.02億人，也就是說，已經基本覆蓋了所有農村人口。怎么解決好外出務工人員看病就醫的問題，能夠方便他們異地報銷，我們這幾年也進行了一些探索。

第一，推進新農合省內的及時結報。現在全國已經有90%的統籌地區實現了新農合經辦結構和省內的醫療機構的及時結報。也就是說，這個問題在省內已經解決得比較好了。

第二，探索跨區域的結報。我舉個例子，像長三角這一帶，在江蘇省的徐州，12家市級醫院和周邊江蘇、山東、河南、安徽這些地區到那務工的醫療機構就形成了一個區域性的、跨地區的結報系統，覆蓋了5000多萬參合的農民。農民工的流動還是有區域特點的，比如長三角、珠三角，雖然來自不同的省份，但也有區域的特點。此外，還有一些省，例如安徽、四川，在本省出外務工人員比較密集的省建立了定點的醫院，比方說安徽在北京、上海等地建立了定點的醫療機構，也能解決異地的就醫問題。

下一步還是要從兩個方面著手。一方面要提高統籌層次。現在新農合多數是以縣為統籌單位，因此，這個統籌層次還需要進一步提高，現在像北京、上海、天津、重慶、西藏等地都已經實現了省級統籌，這就方便了政策的統一，方便了異地就醫的結算。另一方面，要加快進度把信息平臺趕快搭建起來。如果要進行異地結算，信息就必須能夠迅速交流、交換，能夠核查。同時，還要開展一些跨省的試點。現在，國家的新農合平臺已經和九個省開始聯網了，并要逐步擴大聯網的省份，使網上信息能夠互相交流，進一步方便農民工異地就醫和結算、報銷的問題。但是，同時也要防止一個傾向，就是我們在做這些改革的時候，要考慮到不要影響分級診療機制的建設。這項改革給那項改革設一個障礙，這是不行的。分級診療機制還是要大力推進，不然大醫院就醫難問題也很難解決，所以要平衡這兩方面的關系，要很好地解決。

本刊解讀：新農合還真是衛計委管的事。新農合跨省報銷是一件天大的難事，就像李斌主任說的“要考慮到不要影響分級診療機制的建設……”按下葫蘆起了瓢，不好辦。最好的辦法，到城里務工時再上一份城鎮的職工醫療保險，兩全其美。

記者：李斌主任您好，我問的問題是，下一步衛計委在衛生應急機制方面有何打算？其中衛生應急機制建設方面針對婦女兒童的細節機制建設會不會有所增加？

李斌主任：謝謝你替婦女兒童說話。自2003年以來，也就是非典以后，國家非常重視公共衛生的應急工作，出臺了相關的法律，而且也加強了隊伍的建設，所以，我們衛生應急的處置能力應該說是取得了長足的進步。今年確立為婦幼健康服務年，要很好地為婦女兒童的健康服務。比方說，減少出生缺陷，解決貧困地區兒童的營養補充問題，農村懷孕婦女服用葉酸，對農村開展免費的孕娠優生檢查，婦女兩癌的篩查等等，這些工作去年就已經惠及了600多萬家庭，所以，婦女兒童的健康問題我們是采取很多措施予以保障的。

本刊解讀：非典教訓深刻，相信我國公共衛生的應急工作得到了空前的加強。但是，除了政府加強公共衛生應急工作外，如果不提高群眾公共衛生應急知識，也只能事倍功半。

記者：我想問的問題是關于控煙的。我們知道今年兩會是無煙兩會，我們中國也加入世衛組織《無煙框架公約》已經有十年的歷史了。但是可以發現，我們周圍抽煙的人還是很多的，我不知道現在控煙的現狀如何，我們為履約做了哪些工作？未來會不會促進控煙立法？

李斌主任：我想說兩句話，“吸煙有害健康，控煙任重道遠”。控煙問題，我們國家和國際簽訂了有關的公約、承諾，我們也認真地來履約，而且也取得了積極的成效。下一步我們就要進一步落實好文件的要求，尤其是衛生計生的各級機關要帶頭做一個無煙的機關，并且也要要求各級醫療機構在公共場所不允許吸煙，創建無煙的衛生醫療機構。

本刊解讀：先努力把煙草院士勸退了再說。

記者：想請問李斌主任，我帶來了一個讀者的提問。這個讀者是一個辦公室主任，這段時間以來，單位很多員工來找他開證明，比如單身證明、獨生子女的證明，而現在又多了個二孩的證明。這位主任就比較煩惱，委托我們將這個問題帶到會上。請問，今后會不會取消？對全國的“單獨兩孩”政策會不會制定一個規范的標準流程？

李斌主任：你說的就是辦證難的問題。最近媒體上也有很多報道。我們確實要認真對待、研究，很好地解決這個問題，特別是流動人口辦證難。所以實施“單獨兩孩”政策以后，我們要研究推進生育服務辦證方面的改革。現在，地方上也進行了這方面的改革，也有了一些很好的探索和經驗。我們要注意總結這些經驗，及時地加以推廣。對此，我們總體還是要精簡審批材料，縮短審批的時限，簡化程序，盡最大的努力來方便群眾。

本刊解讀：辦證難的背后實際是信用缺失問題。因為互相不信任就需要辦各種證明，然后就是辦假證，然后就是加密防偽，然后就是解密高仿真，然后就是不斷換新版證來防止偽造高仿真……