正骨手法結合正骨散外用治療陳舊性踝關節扭傷的療效觀察

北京豐盛中醫骨傷專科醫院（100140）張紅川 王法利

踝關節扭傷是常見損傷，一般急性踝關節扭傷經過積極治療均可治愈。但若急性扭傷后重視程度不夠，未給予及時正確的治療，常有后遺癥，導致慢性疼痛，步行、上下樓等出現踝關節酸痛無力、活動受限，甚至生活、工作都受到不同程度的影響。

單純外用膏藥等外用制劑療效緩慢；中藥熏洗雖有一定療效，但患者依從性差；封閉治療亦能取效，但多數患者不能接受。作者在臨床實踐中觀察發現，正骨手法介入治療配合我院自制正骨散外用有很好的療效。為評價其臨床療效，自2011年6月至2012年5 月，采用正骨手法結合正骨散外用治療陳舊性踝關節共38例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男20例，女18例。年齡21～55歲，平均38歲。病程最短6周，最長2年，平均63天。38例均符合診斷標準[1]：①有明確的踝部扭傷史；②扭傷時間在1 個月以上；③踝關節疼痛、無力，不能久行，影響生活、工作和運動；④內踝或外髁前下方處可有不同程度的腫脹和壓痛，或可觸及痛性“筋節”；⑤X線片未見骨折和脫位。扭傷類型均為內翻型。其中扭傷伴脫位3例，單純扭傷35例。右足20例，左足18例。其中有反復扭傷史者10例。X線檢查排除骨折與其它骨病。38例中在傷后經過3周以上石膏或夾板制動者5例，其余患者未經過固定或僅行短暫（小于2周）固定。

在納入本組治療前，11例未經過治療，另有27例間斷進行過中藥泡洗、針灸及封閉治療。

附表 治療前后踝關節評分比較

1.2 治療方法

1.2.1 正骨手法 患者側坐位或臥位，伸直患肢。術者坐于患者對面，以右手拇指在痛處點按，伴以輕輕揉捻，頻率30次/分左右，以患者忍受為度，動作應連續，力量均勻，禁忌暴力。2～3min后，術者一手握住足踝部，拇指按在傷處。一手握足前部，兩手相對拔伸牽引并上下搖晃踝部6～7 次，在維持牽引作用下外翻踝部，接上動作再內翻踝部，同時拇指在傷處輕輕揉按。最后用直推法在傷處捋順其筋，結束。

1.2.2 正骨散外用 正骨散為北京市豐盛中醫骨傷專科醫院院內制劑，京藥制字Z2005005，由紅花、骨碎補、續斷、梔子、血竭、兒茶、乳香、沒藥、防風等13味中藥組成。上述諸藥粉碎成細粉，過120 目篩，混勻。取白凡士林適量加熱融化，放冷至50℃左右，加入上述細粉攪勻，即可備用，生藥含量0.32 g／g。使用方法：將藥膏敷在踝前及內外側，敷藥面積約為10cm×10cm。2～3 天更換1 次，如敷藥處發癢即可能為過敏反應，立即拆除藥物并來醫院就診。

1.3 療效評定標準 按照Baird－Jackson[2]踝關節評分，治療3 周后比較患者的治療前后踝關節功能評分。Baird－Jackson 踝關節評分系統最高評分100 分，優96～100分，良91～95 分，可81～90 分，差0～80分。

1.4 統計學處理 應用SPSS13．0 統計軟件包進行統計學分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，采用成組設計定量資料的t 檢驗， 定性資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.5 結果 治療3周后評價正骨手法結合正骨散治療后的療效。治療前后踝關節評分比較見附表，除影像學評分外，分項和總平均分差異均有統計學意義， 提示正骨手法結合正骨散外用在改善踝關節功能方面有明顯療效。

2 討論

2.1 豐盛正骨手法傳承 我院采用的豐盛中醫骨傷特色正骨療法為燕京骨傷流派之代表。此正骨手法以“筋骨同病，則筋骨同治；骨病為主，則尤重治骨；筋病為主，則尤重治筋；”的學術思想指導陳舊性踝關節扭傷的治療。

其思想源于《黃帝內經素問?卷第三?五臟生成篇第十》：“諸筋者皆屬于節”，節，謂關節。筋聯絡關節。《黃帝內經素問?卷第十二?痿論篇第四十四》“宗筋束骨而利機關也”，機關，指關節。全句指宗筋有約束關節，使關節活動靈敏的功能。人體之筋都附著于骨上，大筋聯絡關節，小筋附于骨外；“筋，束骨利機關”，使全身關節活動自如，剛勁有力，主一身之運動，說明“筋”在人體生理、病理上都具有重要作用。陳舊性踝關節損傷多伴有筋結，關節活動不利，應以分筋、理筋為主，此正骨手法正切中此病機。

2.2 正骨手法治療機制 急性踝關節扭傷后未能及時休息或早期治療不恰當，使損傷的韌帶得不到修復，最終發生肌腱韌帶黏連，形成“筋結”，關節活動不利，經脈不通，不通則痛，再因踝痛而致長期的跛行將造成進一步造成陳舊性損傷[3]。在正骨手法的治療中，關鍵要切中對筋的診斷和處理。在手法診查過程中要重視對“筋”的異常的判斷，依據“筋”的“強柔歪正斷走粗翻寒熱”分別施予理筋，疏筋，分筋，彈筋等“治筋”的不同手法。《醫宗金鑒》指出“按其經絡，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散瘀結之腫”。

此手法中拔伸牽引和環轉搖晃踝關節的目的就是松解踝關節的粘連，改善關節功能。而對局部軟組織的腫脹和筋結進行揉捻的操作手法則可以達到舒筋通絡，消腫止痛的作用。再者踝關節扭傷中有相當一部分伴有骨錯縫，而這很少被X 線檢查所顯示，由于骨錯縫、筋出槽，如不整復，即骨不平、筋不順，關節失去內平衡，臨床上遇到久治不愈者即屬此類[4]。中醫臨床上，正骨手法的運用就是為了糾正踝關節的微細錯位，使粘連得以松解，錯位得以復正[5]。

2.3 正骨散的治療機制 正骨散主要由紅花、骨碎補、續斷、梔子、血竭、防風、兒茶、當歸、天南星、乳香、沒藥、麻黃、白芷等13 味中藥組成。

該方以活血化瘀消腫止痛為治則,用紅花活血祛瘀通暢血脈, 血竭可入血分散瘀止痛，二者為君藥。輔以乳香、沒藥、兒茶、當歸為臣, 內能宣通臟腑, 外能通達經絡, 散瘀止痛, 活血養血, 可改善局部的血液濡養, 既加強君藥蕩滌瘀血、消腫止痛之功, 又可活血而不傷血, 對筋骨損傷之痛不可忍有良好的止痛效果。佐以骨碎補、續斷通血脈、續筋骨,使瘀血去、新血生,骨壯筋強；梔子清熱涼血、散瘀止痛；天南星祛風止痙； 防風、白芷祛風除濕、止痹痛；上藥共用既可加強君藥和臣藥活血化瘀之功, 又可使瘀去新生、涼血活絡、散瘀定痛。麻黃為使藥, 其可開宣腠理, 使藥物通過皮膚直接作用于病所, 發揮諸藥之功。縱觀全方組成, 君臣佐使, 相得益彰,諸藥合用可使腠理疏通, 氣血流暢, 活血消腫兼顧養血涼血, 散瘀止痛不忘壯骨生新[6]。臨床上，正骨散的使用是在正骨手法治療之后，采用正骨散外敷，然后用繃帶纏繞踝關節，一方面為患踝關節固定藥物，另一方面為提供部分支撐，限制關節的活動，使受損韌帶得到休息，從而改善癥狀。