財險公司理賠環節風險管控研究

韓曉強

摘 要：財險公司理賠環節的風險是所有環節風險中最大的風險，本文對財險公司理賠環節存在的風險問題進行分析，并提出了相應解決對策。

關鍵詞：財險公司 理賠 風險管控

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2014）03（c）-0167-01

財險公司如果要實現對業務流程全面監管以達到降低風險發生的目的，就必須對待理賠流程中的細節性問題展開分析，具體的說，就是要對理賠業務中所涉及到的定損復核、醫藥費用的審核、疑難案件等的具體調查、理賠之后的后續調查、對定損人員行為的管理等諸多環節，建立全面的監督網絡，尤其對于車險的具體查驗和損失程度核定、醫療事故審驗等環節，要對其工作流程中的風險具體分析，科學測算，盡量減少理賠流程中的非必要支出。

1 財險公司理賠環節的風險

1.1 公司內部的業務發展方向與理賠、管理存在沖突

伴隨著各個財險公司的發展，內部整體的提高，保費業務的宣傳也是得到良好的業績。農業方面的保險、人身意外險、車輛方面的保險在業務中的比列逐步在增大，目前已經占據整個公司業務中相當大的比例。由于人們對保險的重視度在增加，這些保險也是公司未來發展中不可或缺的支柱，這些業務中，理賠案不斷增加、涉及金額比較大，但是理賠的地區卻比較分散，同時客戶對業務要求也在增高。但是由于發展時間的原因，許多財險公司內部的工作能力、管理等方面還存在缺陷，跟不上業務擴展的速度；同時工作人員能力欠佳，而且存在層次不齊情況，造成理賠中的金額出現錯誤；公司為此進行的控制措施在實際的操作中也造成了公司整體發展的不和諧。

1.2 費率的減少，承保的責任加大導致理賠工作的難度加大

由于財險公司的增加等因素導致費率的減低，但是公司的責任卻在增大。財產公司應理賠的金額、承擔的責任與客戶支付的保費已經不成比列，因此很多公司都在解決理賠整個過程的成本與效益之間的關系，但是控制這種現象的難度很大。在民生的人身保險中，由于保障制度的逐步完善，人身受到傷害時需要賠付的金額更是增多，上升趨勢過快。若不能及時應對賠付的變化和發展，就會造成公司的成本增加。

1.3 理賠的過程中管理水平出現問題，增大風險幾率

當前發展環境下，財險公司內部的業務成績與管理水平存在沖突。在管理體系中，由于理賠的過程過于繁瑣，問題過多，各個部門對責任不能進行有效的劃分，部門的權利不能發揮，部分之間合作能力較差，整個內部缺少統一的規劃；在監察、審批部門中，對理賠的各個環節沒有嚴格勘查、要求，對賠付的金額沒有標準的規范，對整個理賠的控制能力不足；在車輛的賠付過程中，對修理廠的整個流程缺乏監督，對修理所需配件等的價格沒有進行充分考核。這些問題的存在，都增加了管理中的風險，造成公司成本的增加。

2 理賠環節的風險管控

2.1 控制支付賠款的風險

保險公司是專門針對風險來經營的企業，公司能否長期健康穩定的生存下去，需要敏感的感應理賠風險的變化，所以，需要整體預測并分析理賠的未來發展的前景，然后擬定針對性強的預防方案。處理理賠風險的做法不可引用統一的準則，因為產生理賠風險的因素帶有很強的繁雜性，此外這也與傳統的時政和制度等因素有關。故而，要堅持“長期有利、短期有效”這一原則，去起草對應的切實可行的方案，從而劃清工作的權利與義務，增加管控理賠風險的強度。以下是詳細的監管舉措。

2.2 成立賠付監管系統、營建內控合規的文化

內控合規乃財險公司實施賠付工作的基礎與保障。所以唯有成立賠付監管體系和建立內控合規文化方可保證財險公司能夠正常運作賠付工作。（1）對賠付合規文化的強力宣傳，對“內控合規創造價值”這一理念進行積極宣傳，在賠付工作的每一細節中都要切實做到內控合規，組建賠付的內控合規文化；成立審批賠案職責制，對違規反紀的行為，要做到追究問責。（2）IT系統是控制關鍵風險點。可試著將IT技術引用賠付的核心系統里，穩健的制定控制違規賠付的標準，對違規賠付行為實行剛性的IT管控手段；借助網上查詢賠案、遠程定損、銀行卡賠付等賠付手段強化對查勘、定損等重點環節理賠違規行為的及時發現作用。（3）開展針對性的理賠合規檢查和管理。加強對核查發現違規案例的警示教育，進一步提高理賠隊伍的守紀和責任意識，進一步加強以理賠紀律與合規經營為重點的賠案核查工作；針對各類不同的理賠違規行為，通過組織定期的核查工作，加大對違規行為的分類核查力度和打擊力度；嚴格管理公估機構。針對審計發現的公估違規違法問題，要進一步嚴格規范，如規范合作公估機構的準入管理、規范公估機構的聘請流程、規范公估費用列支管理等。

2.3 加強對理賠關鍵環節的管理

（1）是細化車險的核定程序，優化查驗工作效率，對于定損行為實施分離，制定嚴格的定損核定和理賠標準，強化審核工作，實現核損在理賠款項中的所占比值。（2）是對于報價行為強化管理，盡量減少報價中的水分，提升報價對于理賠行為的指導性作用。（3）是對于一經查實的虛假騙賠案件要進行嚴厲打擊，并積極與公安部門聯合，提升全體員工的警惕性和防范意識。（4）是對于醫療事故的理賠工作要進行后期跟蹤回訪，尤其要實現醫療機構對于醫療費用的審核，避免不符合規定的費用支出。（5）是對于具體開展車輛維修的廠家，要加大費用支出的行為管理，要通過專業人員對公司的汽車修理流程實施定期檢閱，對于那些故意增多維修費用、欺騙財險公司以獲取不正當利益的修理廠，要立即終止合作，實現對汽車4S店和修理長理賠車輛的費用控制。

2.4 加強對理賠環節利益漏出的管理，減少不合理賠付

（1）應當大力提升理賠人員的專業技能，強化團隊的整體素質提升，要加大與客戶的溝通力度，在嚴格執行公司制度的同時要能夠對客戶的損失進行合理彌補，積極爭取客戶對公司的繼續支持。（2）是對于數額較大的理賠案件，或是存在疑點的理賠案件，進行具體查驗和賠款確認時，要積極申請上級部門的指導，同時根據實際狀況邀請其他的評估機構適時加入；確保理賠行為的標準可靠、行為規范、責任定位準確，以此來進一步提升員工的專業能力，實現對于理賠成本的合理控制。（3）要定期進行工作總結，對過往的各類理賠案件進行自查，各部門之間互查，積極查找工作流程中有可能進一步控制的環節。（4）積極與其他部門與公安局、交管部門等進行聯合，實現對信息的交流和共享，實現理賠標準的合理化、精細化。

3 結論

通過研究本文認為財險公司在理賠環節存在公司內部的業務發展方向與理賠、管理存在沖突、費率的減少，承保的責任加大導致理賠工作的難度加大、理賠的過程中管理水平出現問題，增大風險幾率等風險。并根據這些風險提出了相應的解決對策：成立賠付監管系統、營建內控合規的文化、加強對理賠關鍵環節的管理、加強對理賠環節利益漏出的管理，減少不合理賠付。

參考文獻

[1] 清華大學經濟管理學院，現代企業內控制度：概念界定與設計思路[J].會計研究，2001（11）.

[2] 王世定.企業內部控制制度設計[M].北京：企業管理出版社，2001.

[3] 劉妍芳.保險資產錯配風險即管理探析[J].保險研究，2010（6）.

[4] 高春濤.李曉欣，美國保險公司的資產負債管理及對我國的啟示[J].上海金融學院學報，2006（5）.endprint