子宮肉瘤的MRI表現(xiàn)與臨床病理分析

謝潔林 田曉梅 韓志剛 張國福

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科，上海 200011

子宮肉瘤是一組來源于子宮平滑肌、結(jié)締組織、內(nèi)膜間質(zhì)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率較低，但惡性程度高，具有局部復(fù)發(fā)和早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向。由于其臨床癥狀和體征無特異性，生長迅速，因此早期診斷困難，治療效果不理想，預(yù)后差。MRI具有良好的軟組織分辨率，目前廣泛應(yīng)用于婦科腫瘤診斷。現(xiàn)回顧性分析本院41例子宮肉瘤患者的臨床資料及MRI表現(xiàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2011年2月—2013年9月41例行MRI檢查的子宮肉瘤患者資料，患者年齡29～74歲，平均54.1歲。其中絕經(jīng)前15例、絕經(jīng)后26例。臨床癥狀以陰道不規(guī)則流血、流液為主。所有病例均經(jīng)手術(shù)取得病理學(xué)診斷。

1.2 檢查方法

采用SIEMENS公司Avanto 1.5T 磁共振掃描儀及體部線圈。常規(guī)定位掃描與校正掃描后，先行盆腔平掃，采用T1WI、T2WI軸位掃描，以及T2WI矢狀位、冠狀位掃描；然后靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺（gadolinium-diethylenetriaminepentaacetic acid，Gd-DTPA；0.1 mmol/kg）行T1WI軸位三期掃描及T1WI矢狀位掃描，三期掃描分別于注射造影劑后10 s、40 s及90 s進(jìn)行，之后行T1WI矢狀位掃描。掃描參數(shù)：軸位T1WI：TR/TE= 761/10 ms；矢狀位及冠狀位T2WI：TR/TE=4000/83 ms；軸位T2WI：TR/TE=8000/83 ms；軸位T1WI增強(qiáng)掃描：TR/TE=4.89/2.38 ms；矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描：TR/TE=752/12 ms。以上各序列掃描層厚/間隔均為4 mm/1.2 mm。

1.3 圖像分析

MRI圖像均由2名高年資放射科醫(yī)師閱片，主要觀察腫塊部位、大小、邊界、信號特征和強(qiáng)化情況等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果

41例子宮肉瘤中，首發(fā)癥狀為陰道不規(guī)則出血17例，陰道流液7例，發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊3例，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長13例，下腹墜痛1例（表1）。根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標(biāo)準(zhǔn)，將子宮肉瘤分為子宮平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）、子宮腺肉瘤（adenosarcoma）和子宮癌肉瘤（carcinosarcoma，CS）。本組術(shù)后病理：子宮平滑肌肉瘤8例、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤9例、子宮腺肉瘤6例、子宮癌肉瘤18例。臨床分期：Ⅰ期31例、Ⅱ期2例、Ⅲ期8例、Ⅳ期0例。患者術(shù)前行腫瘤標(biāo)記血清CA125檢查，均未見異常。

2.2 MRI表現(xiàn)

41例子宮肉瘤中，病灶的最大徑為1.1～8 cm，平均4.3 cm。其中病灶主要位于宮腔22例、肌壁間/漿膜下17例、宮頸2例（表2）。病灶邊界清晰2例、邊界模糊/侵犯肌層39例。病灶均以實性為主，其中9例伴小片狀液化壞死區(qū)。與子宮肌層信號比較，病灶在T2WI上均呈等稍高信號（圖1～4），T1WI上均呈等低信號增強(qiáng)掃描后呈早期明顯強(qiáng)化。9例同時伴有子宮肌瘤。

表1 子宮肉瘤患者的臨床表現(xiàn)（n）

表2 子宮肉瘤患者絕經(jīng)前后例數(shù)及病灶部位（n）

Kokawa等[2]回顧分析了14年中97例子宮肉瘤患者，其中36例子宮平滑肌肉瘤（37.1%）、15例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（15.5%）、46例子宮癌肉瘤（47.4%）。本組病例中子宮平滑肌肉瘤占19.5%，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤與腺肉瘤占36.6%，子宮癌肉瘤占43.9%，與文獻(xiàn)報道略有差異，但均顯示子宮癌肉瘤為發(fā)病率最高的子宮肉瘤類型。與子宮癌肉瘤相比，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及腺肉瘤、子宮平滑肌肉瘤發(fā)病年齡較小，平均45～59歲，超過60%的患者絕經(jīng)前發(fā)病。癌肉瘤多發(fā)生于年齡較大的絕經(jīng)后婦女，平均年齡56～68歲[3]，與本組病例較一致。

子宮肉瘤患者最常見的癥狀是陰道不規(guī)則流血，文獻(xiàn)報道[4]該癥狀可占臨床癥狀的45%。本組病例中，17例（41.5%）以陰道不規(guī)則流血為首發(fā)癥狀，與文獻(xiàn)報道相近。絕經(jīng)前婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血應(yīng)提高警惕，進(jìn)一步檢查，以排除子宮肉瘤的可能。有研究認(rèn)為，隨著子宮肉瘤手術(shù)分期的增高，患者血清CA125平均值升高，Ⅰ期53.4 ku/L，Ⅱ期122.5 ku/L，Ⅲ期147.1 ku/L，Ⅳ期428.4 ku/L[5]。CA125產(chǎn)生于腹膜、大網(wǎng)膜和腸系膜的間皮細(xì)胞，其水平升高可能由病變侵犯腹膜所致，因此對子宮肉瘤的分期及治療后復(fù)查有一定意義。本組病例中未測及血清CA125升高，可能是因為Ⅰ期患者較多，無Ⅳ期患者，同時也表明血清CA125檢測的特異度較低。

3.2 子宮肉瘤的MRI表現(xiàn)與病理分析

MRI具有良好的軟組織分辨率，可顯示不同病理類型子宮肉瘤病灶內(nèi)部的結(jié)構(gòu)特點和出血、壞死等改變，并能準(zhǔn)確判斷病灶與內(nèi)膜、肌層的關(guān)系和浸潤程度，顯示病灶與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有利于可疑惡性病變的早期診斷，以及病變浸潤、轉(zhuǎn)移程度的判斷，為臨床分期及治療方案的制訂提供依據(jù)。

總結(jié)本組41例子宮肉瘤的MRI影像學(xué)資料，子宮肉瘤的MRI表現(xiàn)主要分為3類：①病灶主要位于子宮肌層內(nèi)，呈局限性單發(fā)病灶，體積一般較大，邊界可清晰或模糊，內(nèi)部信號不均勻。②病灶主要位于肌層內(nèi)，呈彌漫性病變，可侵犯內(nèi)膜或突破漿膜層，邊界不清。③病灶主要位于宮腔，形態(tài)呈息肉狀或不規(guī)則，可充滿宮腔，侵犯肌層或?qū)m頸。

子宮肉瘤多原發(fā)于宮體，宮頸少見[6-7]，本組僅2例病灶位于宮頸。不同病理類型的肉瘤病灶發(fā)生位置也有差異，本組子宮平滑肌肉瘤（100%）與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（77.8%）病灶主要位于肌壁間，子宮腺肉瘤（83.3%）與癌肉瘤（83.3%）病灶多位于宮腔內(nèi)。子宮平滑肌肉瘤的平均直徑較大，主要原因可能是子宮平滑肌肉瘤多位于肌壁間，滋養(yǎng)血管豐富，生長較迅速，且病變早期缺乏特異性癥狀和體征，較少出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血等臨床表現(xiàn)，難以早期發(fā)現(xiàn)。腫瘤血管是惡性腫瘤生長、侵襲及轉(zhuǎn)移的必要條件，本組病灶的強(qiáng)化方式多為早期顯著強(qiáng)化，有助于與良性腫瘤相鑒別。本組2例病灶邊界清晰，39例邊界模糊。邊界模糊的病理學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤向周邊肌層、內(nèi)膜或相鄰組織器官浸潤性生長，是惡性腫瘤常見的影像學(xué)表現(xiàn)。

由于子宮肉瘤與子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌有組織學(xué)相關(guān)性，因此鑒別診斷較為困難，但根據(jù)子宮肉瘤的MRI表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)綜合分析，可提高診斷準(zhǔn)確率。子宮肉瘤常表現(xiàn)為腫瘤直徑較大，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻，邊界模糊，易出現(xiàn)囊性變，有豐富血供，早期強(qiáng)化顯著，晚期患者可出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)腫大。而子宮肌瘤常多發(fā)、生長緩慢、邊界清晰、包膜完整，與子宮肉瘤相比T2WI多呈低信號，增強(qiáng)后呈輕至中度強(qiáng)化。病灶位于宮腔的子宮肉瘤與子宮內(nèi)膜癌MRI表現(xiàn)相似，鑒別困難，常需根據(jù)臨床診刮病理來診斷。

綜上所述，MRI能清楚顯示子宮肉瘤病灶位置、邊界、大小及強(qiáng)化方式，對判斷子宮肉瘤的病理類型、臨床分期有很大價值。

[1]D'ANGELO E, PRAT J.Uterine sarcomas: a review [J].Gynecol Oncol, 2010, 116(1): 131-139.

[2]KOKAWA K,NISHIYAMAK, IKEUCHIM, et al.Clinical outcomes of uterine sarcoma:results from 14 years worth of experience in the Kinki district in Japan(1990-2003)[J].Int J Gynecol Cancer, 2006,16(3):1358-1363.

[3]廖秦平, 王建六, 韓勁松, 等.子宮肉瘤106例臨床及病理分析 [J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2001, 36(2): 104-107.

[4]高原, 惠寧.子宮肉瘤40例臨床分析 [J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(3): 220-223.

[5]HOSKINP J,LEN.Preoperative tumor markers at diagnosis in women with malignant mixed mullerian tumors/carcinosarcoma of the uterus [J].Int J Gynecol Cancer, 2008, 18(6): 1200-1220.

[6]SEHNALB,DRIAKD,KMONICKOVAE, et al.Current classification of malignant tumors in gynecological oncology—part I[J].Ceska Gynekol,2011,76(4):279-284.

[7]SEHNALB,DRIAKD,KMONICKOVAE, et al.Current classification of malignant tumors in gynecological oncology—part II[J].Ceska Gynekol, 2011, 76(5):360-366.