超聲技術在神經外科手術中的初步應用

王穎 丁勇 錢忠心 康慧莉 江怡

1.上海市浦東新區浦南醫院超聲科，上海 200125；2.上海市浦東新區浦南醫院腦科，上海 200125

目前超聲檢查在體部臟器病變診療中的應用十分廣泛，但其不易穿透顱骨而在顱腦疾病中的應用受到限制。隨著術中顱骨去除的發展，超聲憑借其無損傷，并能提供實時圖像的優點，再次引起人們的重視。本研究對2010年1月—2012年9月本院35例顱內病變患者進行了超聲術中定位和切除范圍的判斷，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

35例患者中，男性20例、女性15例；年齡20～74歲，平均48歲。其中膠質瘤 11例，轉移瘤、腦膿腫、腦出血各5例，炎性肉芽腫9例。

1.2 儀器和參數

采用PHILIPS公司iU-22彩超儀，4～8 MHz腔內探頭和1～5 MHz凸陣探頭，可探測深徑2～20 cm。

1.3 檢查方法

17例患者常規手術開顱，術中超聲探頭貼附于硬膜表面，顯示腦實質內病灶的位置、大小、形態及距皮質的深度。根據避開功能區、距病灶最近的原則，切開皮質進入病灶，逐步切除。病灶切除后，術中復查超聲了解切除程度及周圍腦組織情況。13例患者行病灶穿刺抽吸術，其中5例系術后感染、腦膿腫形成，局部顱骨已缺如，直接采用經頭皮超聲引導下穿刺手術；另5例為高血壓腦出血，顱骨環鉆鉆孔后，在超聲引導下行血腫穿刺抽吸。

2 結果

2.1 臨床結果

11例膠質瘤患者中，7例鏡下全切除（4例為囊性、3例為實質性），4例鏡下次全切除（位于功能區，最大徑＞5 cm）。術后病理證實1例Ⅰ級膠質瘤、3例Ⅱ級膠質瘤、6例Ⅲ級膠質瘤、1例Ⅳ級膠質瘤。5例轉移瘤鏡下全切除，術后病理證實均為肺癌腦轉移。5例腦膿腫穿刺引流后病灶顯著縮小，3周后CT復查完全吸收。9例炎性肉芽腫鏡下全切除。5例腦出血患者中，3例開顱血腫清除徹底；另2例行超聲引導下穿刺碎吸外引流手術，血腫大部分清除（＞75%）。

2.2 不同性質病灶的超聲圖像表現

不同性質病灶的超聲圖像表現各異。實質性占位者表現為圓形、類圓形或不規則強回聲團塊。囊性病變者表現為無回聲或低回聲區，回聲區是否均勻取決于囊液的性質。Ⅰ級、Ⅱ級膠質瘤病理上分化好，瘤細胞形態較一致，兩者超聲圖像表現相似，多邊界清晰，形態較規則，內部呈均質的高回聲（圖1）。Ⅲ級、Ⅳ級膠質瘤病理上瘤細胞密集，核異型明顯，瘤體常發生出血壞死，Ⅳ級較Ⅲ級膠質瘤更明顯。兩者超聲圖像表現亦相似，主要為邊界欠清晰，形態不規則，內部回聲不均勻，可伴有部分液化（圖2、3）。本組病例中，5例轉移瘤均為肺癌腦轉移，在聲像圖上均表現為瘤體邊界清晰，內部回聲呈不均勻的高回聲，可出現囊變，并在囊壁上發現強回聲的腫瘤結節（圖4）。腦膿腫均表現為邊界清晰，囊壁呈厚薄不均的強回聲，囊內呈密集點狀回聲（圖5、6）。腦內血腫常表現為占位性高回聲團塊，邊界清晰，內部可出現液化，邊緣機化，呈囊樣改變（圖7、8）。

3 討論

在神經外科手術中如何最大限度切除病灶，同時又能最大限度保護腦組織，一直是關注焦點，如何準確定位病灶成為關鍵。目前影像學引導的神經導航技術包括有框架立體定向、無框架神經導航系統、術中CT 或MRI 系統及術中超聲定位技術[1]。其中超聲定位技術由于能在術中實時、動態地反映病灶大小、形態、質地，且無輻射、無創傷、操作便捷、可重復等特點，而在眾多定位技術中凸現優勢。A型超聲于20世紀50年代起逐漸用于顱腦疾病診斷，80年代二維灰階超聲開始應用于顱腦疾病的治療[2]。雖然超聲波不易穿透顱骨，但當手術中形成骨窗后便可清晰顯示顱內病變大小、形態及毗鄰組織結構，已成為神經外科手術中實時病灶定位的有效方法[3-4]。通常術前手術切口與骨窗設計、腫瘤位置判斷等可依賴術前影像資料如CT、MRI進行確定。有關術中實時了解病灶情況，導航系統有較好的幫助，但存在病灶漂移的問題。最理想的方法是依靠術中CT或MRI檢查，但費用昂貴，大部分醫療單位無法開展。因此，對一些與周圍腦組織密度差異較明顯的深部病灶，利用超聲技術進行術中病灶動態情況判斷，簡便易行，具有較好的普及應用價值。在手術治療顱內常見惡性腫瘤如膠質瘤的過程中，Gerganov等[5]通過對術中超聲與術前MRI對比，發現術中超聲能清晰并準確顯示腫瘤邊界及體積。張忠等[6]的研究也證實，術中超聲對膠質瘤，尤其是低級別膠質瘤有良好的顯示作用。

將本院2006—2009年未行術中超聲引導的共38例各類顱腦手術患者的術前、術后CT及MRI進行對照。其中完全切除病灶25例，全切除率65.8%。本組35例中手術完全切除31例，4例因考慮位于功能區而行次全切除，全切除率達88.6%，明顯高于未行術中超聲引導的手術。通過不斷實踐，總結了在顱腦手術中行超聲實時引導定位的優勢：①操作簡便、實時、無創；②能準確定位，指導術者避開重要結構和功能區，并清晰分辨腫瘤血供及周邊血管、腦室情況，減少對腫瘤周邊重要組織結構的損傷，縮短手術時間；③可及時判斷病灶切除情況，降低殘余病灶存留的發生率；④提高手術的精確性和全切除率。

由于超聲圖像質量受諸多因素如血流、空氣、儀器等的干擾[7]，同時病灶距骨窗的距離也對圖像質量有影響[8]，因此術前依據CT及MRI對病灶位置的初步判斷有利于正確選擇不同類型探頭，從而在術中最大限度地清晰顯示病灶。同時，操作醫師只有熟練掌握各種切面的斷層解剖[9]，才能增強對顱腦手術中超聲圖像的認識，從而有助于提高手術的精確性和全切除率。

總之，顱腦手術中超聲應用[10-11]能給術者提供病灶術中實時圖像，既解決了影像學導航技術產生的圖像漂移問題，又能顯示病灶清除后的情況，提高手術全切除率。隨著超聲技術和設備的不斷提高，超聲在神經外科手術中的應用前景將更廣泛。

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