神經節苷脂GM1聯合納美芬治療重型顱腦損傷的療效觀察

李 濤 ，藍美銳 ，黃文芳 ，魏 來

(1．四川省自貢市第四人民醫院神經外科，四川 自貢 643000;2．重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400016)

顱腦損傷發病率日益增多，其中重型顱腦損傷(sTBI)約占顱腦損傷的18%，有較高的死亡率及殘疾率，治療上仍面臨許多難題。多年來，各級神經外科醫師在不斷地探索、尋找治療sTBI的各種方法，我院將神經節苷脂GM1聯合納美芬用于sTBI的治療，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2011年9月至2013年4月收治的sTBI昏迷患者115例，入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分均在8分以下。排除標準:入院時患者已雙瞳孔散大且自主呼吸消失;伴有危及生命的其他合并損傷。將患者隨機分為2組。神經節苷脂GM1聯合納美芬治療組(A組)59例，其中男36例，女 23例;年齡18～65歲，平均(38±12．7)歲;GCS評分 3～5分 21例，6～8分38例;廣泛性腦挫裂傷16例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫13例，腦內血腫6例，腦挫裂傷合并血腫11例，彌漫性軸索損傷5例，開顱減壓手術41例，氣管切開27例。常規治療組(B組)56例，男32例，女24例，年齡16～67歲，平均(40±13．1)歲;GCS評分3～5分19例，6～8分37例;廣泛性腦挫裂傷13例，硬膜外血腫11例，硬膜下血腫8例，腦內血腫3例，腦挫裂傷合并血腫15例，彌漫性軸索損傷6例，開顱減壓手術36例，氣管切開28例。兩組患者的基本資料、入院時GCS評分等比較，差異無顯著性(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

入院后均常規監測兩組患者的意識、瞳孔、生命體征，予以止血劑、控制顱內壓、對癥等治療，具備手術指征的患者開顱手術治療，對意識障礙深和/或咳嗽反射差的患者均行氣管切開。A組在入院后即給予神經節苷脂GM1(商品名申捷，山東齊魯制藥有限公司，批號為 H20056782，規格為 2 mL∶20 mg)40～60 mg，每日1次，2～3周，納美芬(商品名樂萌，成都天臺山制藥有限公司，批號為 H20080645，規格為 1 mL ∶0．1 mg)0．2 ～0．5 mg靜脈滴注，每日1次，1～2周。

1．3 觀察指標及療效判定標準

治療過程中觀察患者是否發生呼吸道感染、酸堿平衡障礙和上消化道出血等并發癥。近期療效評價根據傷后6個月的格拉斯哥結果分級(GOS)評定:Ⅰ級為死亡;Ⅱ級為植物生存，長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態;Ⅲ級為重殘，需他人照顧;Ⅳ級為中殘，生活能自理;Ⅴ級為良好，能工作、學習。Ⅳ級和Ⅴ級歸為預后良好，Ⅱ級和Ⅲ級歸為預后不良。

1．4 統計學處理

采用 SPSS 13．0統計軟件，采用 χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1和表2。

表1 兩組患者預后情況比較[例(%)]

表2 兩組患者昏迷情況和并發癥發生率比較

3 討論

sTBI的病理生理機制復雜，大量研究表明，其主要機制與廣泛性腦挫裂傷、顱內血腫產生的占位效應和對鄰近腦組織造成的損害有關，從而引發一系列繼發性腦損傷。盡可能減輕繼發的腦損傷以及恢復受損神經組織的功能成為治療sTBI的關鍵。

嚴重的顱腦創傷后體內會出現兒茶酚胺、內源性阿片肽、組胺、鈣等內源性腦損害因子，這些物質造成血－腦屏障的破壞，并與腦組織水腫加重有關，進而出現神經細胞的壞死和凋亡。與此同時，另有一些保護性因子也會產生和釋放，神經節苷脂就是其中重要的保護因子之一[1]。嚴重創傷后機體通過自身調節產生的內源性保護因子十分有限，故外源性保護因子干預非常重要。臨床上應用的神經節苷脂GM1不僅是重要的外源性保護因子，還參與促進內源性神經生長因子的分泌[2]。GM1是一種含有唾液酸的神經鞘糖脂，可使細胞內外離子保持平衡，調節細胞膜上多種酶的活性及維持線粒體結構的完整性，從而減輕腦水腫;GM1亦是少數能透過血腦屏障的藥物之一，對神經組織親和力較強，可與神經細胞膜穩定地結合，促進軸突生長和突觸生成以及神經電活動的恢復，對受損組織神經功能的恢復起到良好的作用[3－6]。納美芬是一種新型阿片類受體拮抗劑，已有研究證明，它在顱腦損傷中存在腦保護作用[7－8]，在人體內過程表現為線性動力學特征[9]，且有學者認為納美芬在顱腦損傷后的腦保護作用可能與抗凋亡蛋白survivin和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶－3(caspase－3)的表達有關[10－12]。納美芬與腦內的阿片受體結合后通過競爭性阻斷內源性阿片肽對神經組織的損害，減少自由基的產生，穩定細胞膜，抑制興奮性氨基酸的釋放，保持細胞內外離子平衡，增加腦灌注壓和腦局部血流，減輕腦水腫，從而達到對中樞神經的保護作用。表現為解救中樞抑制癥狀，減少神經毒素的釋放，促使昏迷者蘇醒，促進受損部位的神經組織增生及神經功能的恢復[13]。

神經節苷脂GM1和納美芬存在相似的藥理作用，采用GM1聯合納美芬治療可發揮兩者的協同效應。本研究中，GM1聯合納美芬治療組昏迷患者的比率及患者的昏迷時間明顯低于常規治療組(P＜0．05)，提示在促醒作用方面GM1聯合納美芬治療優于常規治療。sTBI患者的常見并發癥有呼吸道感染、酸堿平衡障礙和上消化道出血，雖然在上消化道出血發生率方面兩組無統計學差異(P＞0．05)，但GM1聯合納美芬治療可降低呼吸道感染率及酸堿平衡障礙的發生率。傷后6個月對兩組近期療效的評價表明，GM1聯合納美芬治療組的療效明顯優于常規治療組(P＜0．05)。

由于sTBI后患者體內出現的一系列復雜的病理生理過程，且該過程為多因素共同作用結果，臨床治療仍面臨許多難題，應用一種藥物或治療方法雖然有效，但對治療效果的影響有限，因此，針對其復雜的病理生理機制制訂聯合藥物治療方案有望提高sTBI的治療效果。

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