2 379株肺炎克雷伯菌的臨床分布與耐藥性分析

余 丹，王 昱

(中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶 400038)

肺炎克雷伯菌(KPN)是目前醫(yī)院最常見(jiàn)的細(xì)菌之一，其引起的醫(yī)院感染不斷增多，對(duì)臨床常用抗菌藥物呈多藥耐藥，給抗感染治療增加了很大的難度。筆者對(duì)我院2009年1月至2011年12月送檢標(biāo)本進(jìn)行了KPN分離及耐藥性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供一定的參考。

1 資料與方法

1．1 菌株來(lái)源

2009年至2011年，從我院住院患者送檢的各類臨床標(biāo)本中分離而得肺炎克雷伯菌2 379株，剔除同一患者相同部位標(biāo)本重復(fù)分離菌株。

1．2 方法

細(xì)菌的分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[1]，采用Vitek－2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏檢測(cè)系統(tǒng)儀(法國(guó)梅里埃公司)抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)操作方法，儀器自動(dòng)分析抗生素最小抑菌濃度(MIC)。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果判定符合美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSL)2009年版、2010年版、2011年版標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Whonet 5．3軟件和Excel軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并處理。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在醫(yī)院2009年至2011年臨床標(biāo)本中分離出的2 379株KPN中，臨床送檢標(biāo)本主要為痰、咽拭子、血液、尿液、分泌物和引流液等，其中痰標(biāo)本始終居首，這與一些同類研究報(bào)道相似[2]。可能的原因:一是這些標(biāo)本收集比較方便，因而采集率高;二是醫(yī)院呼吸道感染比例較高，痰標(biāo)本的采集率最高。

表1 2009年至2011年KPN臨床標(biāo)本分布[株(%)]

表2 2009年至2011年KPN臨床病區(qū)分布排位

表3 2009年至2011年肺炎克雷伯菌耐藥率變化(%)

由表2可見(jiàn)，兒科和腦外科為分離KPN的最主要病區(qū)。兒科患者由于皮膚、黏膜嬌嫩，淋巴系統(tǒng)發(fā)育不成熟，體液免疫及細(xì)胞免疫不如成人健全，防御能力差，調(diào)節(jié)及適應(yīng)能力也差，因此在患病過(guò)程中易發(fā)生各種并發(fā)癥，有時(shí)幾種疾病同時(shí)存在，患兒往往由于合并多種疾病需要長(zhǎng)期服用抗菌藥物;同時(shí)，兒科患者侵入性操作接受較多，也常有耐藥菌的醫(yī)源性感染。腦外科患者住院期間往往會(huì)病情較重，病程較長(zhǎng)，但抵抗力卻較低，易發(fā)生呼吸道感染;同時(shí)患者傷口較多、易污染，亦可能發(fā)生感染。

KPN是呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌之一，尤其是在革蘭陰性桿菌肺部感染中僅次于流感嗜血菌，排第2位[3－4]，這使得KPN的檢測(cè)和治療受到了關(guān)注和重視。因此，早期治療，及時(shí)控制感染，改善預(yù)后，依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)化、選擇抗菌藥物進(jìn)行有效治療尤為重要。由表3可見(jiàn)，KPN對(duì)頭孢菌素中度耐藥，但耐藥率逐年下降，這與醫(yī)院加強(qiáng)了抗生素管理、根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選藥、合理應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)。然而本研究結(jié)果顯示，KPN不僅對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物耐藥，而且也對(duì)其他多種抗菌藥物耐藥，呈多藥耐藥現(xiàn)象[5]。這主要因?yàn)殡S著β－內(nèi)酰胺類及氨基苷類等廣譜抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌易產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(AmpC酶)以及氨基苷類修飾酶(AMEs)，ESBLs能水解頭孢噻肟、頭孢他啶等第3代頭孢菌素及氨曲南等抗菌藥物[6]，從而對(duì)常用藥物包括第3代頭孢菌素和氨基苷類抗菌藥物呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性。

KPN對(duì)亞胺培南、美羅培南高度敏感，3年平均耐藥率分別為3．03%和3．57%。亞胺培南、美羅培南屬碳青霉烯類抗菌藥物，其β－內(nèi)酰胺環(huán)較小，極易進(jìn)入細(xì)菌的微孔蛋白通道，且特異的反式結(jié)構(gòu)使其對(duì)β－內(nèi)酰胺酶具有高度的穩(wěn)定作用，從而顯示出強(qiáng)大的抗菌活性[7]。值得重視的是，KPN對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率在2010年上升較快，這應(yīng)與2010年大量使用這2種藥物有關(guān)。因此，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制亞胺培南、美羅培南的使用，以防KPN對(duì)其耐藥率快速上升。

雖然我院臨床分離的KPN對(duì)抗菌藥物的耐藥率正逐年降低，但KPN的多藥耐藥及因臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物，其耐藥率隨時(shí)可能再次上升。面對(duì)異常嚴(yán)峻的耐藥形勢(shì)，我院建立了抗菌藥物臨床預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施減少或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。筆者建議:對(duì)于細(xì)菌耐藥率超過(guò)30．0%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員;對(duì)于細(xì)菌耐藥率超過(guò)40．0%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥;對(duì)于細(xì)菌耐藥率超過(guò)50．0%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果用藥。

總之，耐藥菌的出現(xiàn)與臨床不規(guī)范用藥或?yàn)E用抗菌藥物密切相關(guān)，科學(xué)、合理用藥才能減少耐藥菌的出現(xiàn)。科學(xué)用藥需結(jié)合臨床個(gè)體化用藥，對(duì)于單純病毒感染不用抗菌藥物，對(duì)細(xì)菌感染應(yīng)合理用藥，應(yīng)由藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果決定臨床用藥種類。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司．全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]．第3版．南京:東南大學(xué)出版社，2006:736－753．

[2]周 馨，馬筱玲，張翠萍，等．某三甲醫(yī)院臨床分離的革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(3):578－580．

[3]葉衛(wèi)紅，劉翠銀．268例革蘭陰性桿菌性肺炎的病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(10):1 447－1 449．

[4]張慶文，李 磊，呂曉慧，等．肺炎克雷伯菌耐藥菌譜的變遷分析[J]．臨床肺科雜志，2008，13(1):106 －109．

[5]黃和贊，張文慶，毛一鳴，等．肺炎克雷伯菌多重耐藥性及氨基糖苷類修飾酶基因研究[J]．實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，26(5):481－483．

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[7]邵良榮，王國(guó)政，孫明中，等．產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌的臨床分布及耐藥性研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(1):105－106．