纈沙坦治療伴高血壓慢性腎小球腎炎108例

王永清

(重慶市巫溪縣人民醫院，重慶 404800)

慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫伴緩慢進展的腎功能減退為特點的一組腎小球疾病。在我國，慢性腎炎是引起終末期腎病的主要病因，慢性腎小球腎炎在其緩慢進展的過程中合并高血壓是病情進一步加重的重要原因。因此，選用藥物時，對降壓和保護腎臟均要有所顧及。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的代表藥物，筆者采用不同劑量纈沙坦及聯合用藥用于治療高血壓合并慢性腎小球腎炎，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年1月至2013年6月在本院就診的伴高血壓和輕度腎功能不全的慢性腎小球腎炎患者108例，均符合慢性腎小球腎炎的標準[1]:長期持續性蛋白尿和(或)血尿;有較長期的高血壓、輕度腎功能損害或(和)水腫;腎功能損害緩慢地、不停頓地進行，晚期發展至腎衰竭;雙腎可對稱地縮小;排除繼發性慢性腎炎綜合征，才可診斷為原發性。所有患者的收縮壓均為140～180 mmHg，舒張壓為 90～109 mmHg;血清肌酐(Scr)為 132～265 μmol/L;24 h尿蛋白定量小于3 g。均排除各種繼發性腎臟疾病，如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等;年齡在18歲以下或65歲以上者;合并重癥感染或嚴重的皮膚、心血管、肝、腦、造血系統、消化系統和內分泌系統者;曾服用皮質激素、細胞毒藥物而停藥不滿4周或正在服藥者;準備妊娠或妊娠或哺乳期婦女;中斷治療，無法判斷療效或資料不全者。隨機分為A，B，C組，各36例。3組患者的年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

3組患者均先經2周安慰劑期觀察。A組(常規劑量組)給予纈沙坦膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠，批號為110108，規格為每粒80 mg)160 mg/d;B組(小劑量聯合用藥組)給予馬來酸依那普利片(河南靈廣制藥有限公司，批號為110501，規格為每片10 mg)10 mg/d+纈沙坦80 mg/d;C組(高劑量組)給予纈沙坦320 mg/d。用藥持續時間均為24周。在治療前、治療結束時分別監測血壓、24 h尿蛋白定量、Scr、肌酐清除率、尿紅細胞及患者癥狀、體征變化，記錄不良反應。

1．3 療效評定標準

根據國家衛生部1993年制訂的標準[2]。完全緩解:水腫、腎實質性高血壓等癥狀與體征完全消失，蛋白尿持續陰性，尿紅細胞持續陰性，尿蛋白定量低于0．2 g/24 h，Scr較基礎值有所下降;基本緩解:癥狀與體征基本消失，蛋白尿持續減少超過50%，尿紅細胞正常，Scr較基礎值無變化或升高低于50%;有效:癥狀和體征明顯好轉，蛋白尿減少超過25%，尿紅細胞減少超過25%，Scr較基礎值升高低于100%;無效:臨床表現與實驗室檢查無改善。

1．4 統計學處理

采用SPSS 17．0統計軟件，組內治療前后和組間比較均采用t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1和表2。

表1 3組患者各監測指標比較(n=36，)

表1 3組患者各監測指標比較(n=36，)

注:與本組治療前比較，◇P＜0．05;與 A 組比較，△P＜0．05;與 B組比較，＊P ＜0．05。下表同。

組別 時間A組 治療前治療后B組 治療前治療后C組 治療前治療后收縮壓(mmHg)147±15 125±17◇146±13 120±12◇148±13 113±12◇△＊舒張壓(mmHg)89±14 82±10◇90±12 84±13◇90±13 79 ±15◇△24 h尿蛋白定量(g)2．9 ±0．8 1．8 ±1．6◇2．7 ±1．4 0．9 ±0．8◇△2．7 ±1．2 1．1 ±1．0◇△血清肌酐(μmol/L)143±59 181±58◇142±61 143±59△142±66 121 ±35◇△＊肌酐清除率(mL/min)68±30 60±31◇68±29 67±26△67±31 76 ±28◇△＊

表2 3組患者療效比較[例(%)，n=36]

3 討論

腎素－血管緊張素系統在調節血壓、水和電解質平衡及心血管疾病和腎臟疾病的病原學及病理生理學方面都起著重要作用，其最終活性產物血管緊張素Ⅱ是目前已知最強的縮血管活性物質。人體的血管平滑機、腎上腺皮質球狀帶細胞及腦的一些部位、心臟和腎臟器官的細胞上存在有血管緊張素受體。血管緊張素Ⅱ與血管緊張素受體結合，引起相應的生理效應，如作用于血管平滑肌，可使全身微動脈收縮，動脈血壓升高;如作用于腎臟，可優先收縮腎小球出球小動脈引起腎小球內高濾過損傷;另一方面血管緊張素Ⅱ在引起腎局部血流變化的同時，可減少腎臟細胞外基質降解，促進了腎病的進展[3]。

纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑，可選擇性地作用于AngⅡ受體亞型，阻斷AngⅡ與AT1受體的結合(其特異性拮抗AT1受體的作用是拮抗AT2受體的20 000倍)，從而抑制血管收縮和促進腎小管重吸收水和鈉以及促進細胞增殖[4]，從而達到保護腎臟的作用。依那普利是血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，通過阻滯ACE途徑阻斷血管緊張素Ⅱ的合成，達到降壓的作用，同時因ACEI也抑制激肽酶Ⅱ、激活激肽和(或)一氧化氮系統，實現對腎臟的保護。

本試驗結果表明，無論是何種劑量的纈沙坦均有降壓和減少蛋白尿的作用。3組對比可知，小劑量纈沙坦與依那普利聯合用藥在合并高血壓的慢性腎小球腎炎的治療中有著相對明顯的優勢。這可能是因為依那普利不能抑制非ACE途徑和非腎素途徑形成的AngⅡ。因此，ACEI不能完全抑制RAS。而纈沙坦拮抗AngⅡ與AT1結合，必然導致AngⅡ蓄積，過多的AngⅡ與纈沙坦競爭作用于AT1而發揮部分作用。因此，依那普利對RAS阻斷也不徹底。從而單獨應用ACEI或ARB都不能完全阻斷AngⅡ的效應。聯合用藥可優勢互補，彌補各自單用的不足[5]。

高血壓和蛋白尿呈正相關[6]。本試驗結果顯示，單用纈沙坦時，在劑量使用上，高劑量的給藥方式降壓效果和降蛋白尿均比常規劑量給藥效果好，與文獻相符。有臨床試驗顯示，在《中國藥典》規定的劑量范圍內，ARB的劑量越大，其降尿蛋白作用越顯著[7]。而在不良反應發生率上，本研究結果顯示，兩者無差異，與已有文獻報道結果相符[8]。

在本研究中發現，應用常規劑量的纈沙坦時，血清肌酐清除率不升反降。有文獻表明，纈沙坦對腎病患者血清肌酐有雙重影響，在早期可升高血清肌酐，而隨著治療時間的延長，血清肌酐會緩慢下降[9]。

[1]中國中西醫學會腎病專業委員會．腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要[J]．中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(6):355－357．

[2]中華人民共和國衛生部．中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則[Z]．1993:153 －155．

[3]張有才，劉章鎖，張 華，等．纈沙坦對糖尿病大鼠腎臟的保護作用[J]．中華腎臟病雜志，2000，16(5):330．

[4]魯勤波．纈沙坦聯合腎炎康復片治療慢性腎炎療效觀察[J]．實用中醫藥雜志，2013，2(9):753－754．

[5]熊全庚，范木林，郭躍華．纈沙坦、苯那普利及二藥聯合治療慢性腎炎高血壓的療效觀察[J]．臨床內科雜志，2004，21(12):839－841．

[6]陳立萍，王穎波．苯磺酸氨氯地平聯合纈沙坦對高血壓患者血壓及蛋白尿的影響[J]．中國藥業，2013，22(22):15 －16．

[7]Nakao N，Yoshimura A，Morita H，et al．Combination treatment of angiotensin－Ⅱreceptor blocker and angiotensin－converting－enzyme inhibitor in non－diabetic renal disease(COOPERATE):a randomised controlled trial[J]．Lancet，2003，361(9 352):117 － 124．

[8]Weinberg AJ，Zappe DH，Ram adugu R，et al．Long － term safety of high －dose angioten sin receptor blocker therapy in hypertensive patients with chronick idney disease[J]．J Hypertens Suppl，2006，24(1):95 － 99．

[9]朱進華，杜金華，丁 弘．纈沙坦對慢性腎衰竭患者血清肌酐的雙重影響[J]．右江醫學，2005，33(5):508．