超聲指導(dǎo)下體外沖擊波碎石治療后尿道嵌頓結(jié)石30例

白蘭平，張燦晶，張曉明，陳 靜

(重慶市東南醫(yī)院，重慶 401336)

超聲檢查對于尿路結(jié)石的部位、數(shù)目、大小有明確的診斷價值，可用于指導(dǎo)臨床治療[1]。體外沖擊波碎石目前已成為治療上尿路結(jié)石的主要方法，但對于下尿路結(jié)石的治療也有其獨特的優(yōu)勢[2]。對于發(fā)病急、病情痛苦的后尿道嵌頓結(jié)石，將其推回膀胱后行碎石治療，能及時減輕患者痛苦，療效好，且對設(shè)備的要求簡單，方法簡便、快捷，特別適合用于急診患者和沒有配備內(nèi)窺鏡的基層醫(yī)院。筆者回顧性分析了我院30例后尿道結(jié)石行超聲指導(dǎo)下體外沖擊波碎石患者的臨床資料，旨在探討超聲技術(shù)用于尿路結(jié)石的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年至2013年我院門診經(jīng)超聲檢查確診的30例后尿道結(jié)石患者的臨床資料，均為男性;年齡24～67歲，平均39歲;發(fā)病時間為數(shù)十分鐘至1 d以上;結(jié)石嵌頓于尿道內(nèi)口18例，嵌頓于前列腺部8例，嵌頓于膜部4例，結(jié)石大小為0．7～1．3 cm(圖1)。所有患者均無嚴(yán)重心血管疾病，無肝腎疾病，無尿道狹窄，血常規(guī)檢查各項均正常。

圖1 典型結(jié)石超聲定位圖像

1．2 方法

使用Phlips HD－11型探頭C 5－2 MHz西門子亞當(dāng)超聲儀，探頭頻率3．5～5 MHz。患者適當(dāng)憋尿后仰臥檢查下腹，必要時由會陰部輔助觀察，以準(zhǔn)確判斷結(jié)石嵌頓部位[3]。同患者溝通后按常規(guī)導(dǎo)尿方法，在實時超聲監(jiān)視下，由尿道外口插入導(dǎo)尿管，在屏幕上可見導(dǎo)尿管進(jìn)入情況;導(dǎo)尿管前端碰到結(jié)石時推送阻力明顯，持續(xù)加大推送力量，可見結(jié)石隨導(dǎo)尿管一同進(jìn)入膀胱，結(jié)石墜入低處;4例患者推送多次失敗，改由金屬尿道探子一次推送成功，方法為常規(guī)消毒后由尿道外口注入3～5 mL利多卡因行表面麻醉，1～2 min后再注入適量液體石蠟，最后插入尿道探子推送。當(dāng)膀胱充盈過度時，可由導(dǎo)尿管排出適量尿液，使膀胱適度充盈，以便于安全體外沖擊波碎石。使用厚元YC－9200型液電式碎石儀，患者俯臥于體外碎石機上，以B超對膀胱結(jié)石定位、測距，按常規(guī)碎石方法治療。碎石后1～3 d，復(fù)查結(jié)石排出情況。

2 結(jié)果

30例患者中，26例(86.67%)按常規(guī)導(dǎo)尿方法推送結(jié)石，其中22例(84.62%)成功將結(jié)石推回膀胱，另4例(15.38%)中2例結(jié)石嵌頓于前列腺部，2例結(jié)石嵌頓于膜部，行普通導(dǎo)尿管多次推送失敗，改由金屬尿道探子一次推送成功。常規(guī)導(dǎo)尿法推送成功的26例患者中，20例(76.92%)經(jīng)1次體外沖擊波碎石，結(jié)石粉碎排盡;6例(23.08%)經(jīng)2次體外沖擊波碎石，結(jié)石粉碎排盡。

30例患者中，4例(13.33%)行會陰部定位碎石;2例(6.67%)1次碎石成功;2例(6.67%)患者不能很好地配合，體位不舒適，體力不支，有明顯痛感不適，要求停止治療，改由經(jīng)尿道常規(guī)導(dǎo)尿法將結(jié)石成功推回膀胱后，行下腹B超定位膀胱結(jié)石體外碎石1次，結(jié)石粉碎排凈。

3 討論

尿道結(jié)石來源于膀胱或上尿路，結(jié)石嵌頓于后尿道時患者異常痛苦，需盡快治療。后尿道結(jié)石的治療方法較多，但體外沖擊波碎石簡便、易行、療效好，特別適合基層醫(yī)院。但采用會陰部定位碎石目前尚存在一定爭議，因為會陰部神經(jīng)豐富、敏感，治療時痛感較強，沖擊波對睪丸會造成如出血、生精功能降低等損害[2]，而且體位不舒適，體質(zhì)較弱者難以堅持。另外，從解剖學(xué)角度來看，男性骨盆出口較小，還有坐骨結(jié)節(jié)的遮擋，沖擊波能量損失較多，導(dǎo)致電壓較低時碎石效果不良，電壓較高時痛感明顯[4－5]。本組中2例年輕患者(已婚生育)能堅持配合治療，2例老年患者不能堅持配合治療。

對于膀胱結(jié)石，行下腹B超定位體外沖擊波碎石具有許多優(yōu)點，不會對睪丸造成損害，因膀胱充盈推開腸管而不會對腸管造成損害，無明顯痛感，可用較高的電壓增強碎石效果，體位舒適、易于配合[5－8]。本組中28例膀胱結(jié)石行體外沖擊波碎石，24例一次粉碎排凈，一次治療成功率為85．71%;4例經(jīng)第2次治療粉碎排凈，復(fù)震率為14．29%，2次治療成功率為100．00%。

將后尿道結(jié)石推回膀胱時，用導(dǎo)尿管推送簡單、方便。本組中18例嵌頓于尿道內(nèi)口的結(jié)石一次性推回，成功率為100%。但尿管較軟，推力易分散，對嵌頓于尿道前列腺部和膜部較緊的結(jié)石不能產(chǎn)生足夠的推力，常導(dǎo)致推送失敗。有人采用導(dǎo)尿管推送64例尿道結(jié)石，其中4例失敗，改行內(nèi)鏡治療[1]。本組中2例嵌頓于前列腺部、2例嵌頓于膜部的結(jié)石用導(dǎo)尿管推送失敗，改由金屬尿道探子推送成功。金屬尿道探子推力足夠大，且推力大小可控，適用于嵌頓位置較低、較緊的結(jié)石，但操作稍顯麻煩，需嚴(yán)格消毒和麻醉。對于合并明顯尿道狹窄的患者，則不宜將結(jié)石推回膀胱，應(yīng)采用其他外科治療方法，因為推回膀胱內(nèi)的結(jié)石經(jīng)碎石治療后，膀胱結(jié)石碎粒很容易再次嵌頓于狹窄的尿道處。

對于后尿道嵌頓結(jié)石，經(jīng)會陰部體外沖擊波碎石，患者較痛苦，并存在一些可能的損害。因此，將結(jié)石推回膀胱后，經(jīng)下腹B超定位體外沖擊波碎石治療是一種簡便、易行、療效好的方法，能迅速解除患者病痛，特別適合于急診患者和沒有配備內(nèi)窺鏡的基層醫(yī)院。

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