APACHEⅡ評分在預測百草枯中毒預后中的應用

習秀霞，李景榮，程景林

(安徽醫科大學第二附屬醫院急診內科，安徽合肥 230601)

急性百草枯中毒是急診科常見的急危重癥，臨床上以口服百草枯中毒較多見，因其致死量小，無特效解毒藥，急性百草枯中毒病情進展快、病死率極高，早期準確評估急性百草枯中毒的預后對于判斷病情發展及治療方案的制定具有重要意義。急性生理學及慢性健康狀況評分系統——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統。本研究回顧性分析了我院救治的41例急性百草枯中毒患者的相關臨床資料，以探討APACHEⅡ評分在預測百草枯中毒患者預后中的價值及影響患者預后的因素。

1 臨床資料

1.1 對象 收集安徽醫科大學第二附屬醫院急診重癥監護病房(EICU)2010年6月—2013年9月期間收治的急性百草枯中毒病例41例。納入標準:患者系口服20%百草枯原液中毒，未合并其他藥物中毒;入院后進行了洗胃、血液灌流等我科制定的統一診治方案;對于已出院患者進行電話隨訪，明確自發病后3個月時的轉歸(存活或死亡)，需排除百草枯中毒以外的其他原因導致的死亡;APACHEⅡ評分信息完整，缺項小于2項。

1.2 診治方案 急診予以清水洗胃(洗胃液大于10 000 mL);入院后3 h內立即行首次血液灌流(應用HA230樹脂血液灌流器灌流，血流量150～200 mL·h-1，灌流2～3 h)，次日起每日行一次血液灌流，至少連續5次;大劑量甲強龍及環磷酰胺沖擊治療3 d，3 d后激素減量，連續應用14 d;口服活性炭、蒙脫石散吸附，口服甘露醇、乳果糖導瀉;靜脈應用抗氧化藥物(丹參酮、維生素C、還原型谷胱甘肽)及抑制全身炎癥反應藥物(血必凈、烏司他丁)，連續應用不少于14 d;出現肝、腎、胰腺、心肌等臟器功能損害時，積極對癥治療;早期不吸氧，氧分壓小于40 mmHg時予以吸氧，酌情予呼吸機輔助通氣。所有患者入院后急診行血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能、電解質、淀粉酶、心肌酶、凝血功能、動脈血氣分析、肺部CT等檢查，于入院后第3天、1、2、4 w定期復查肺部CT。

2 方法

2.1 收集一般情況 收集41例患者的年齡、性別、服毒量、服毒至就診時間、死亡患者服毒后存活時間、轉歸、住院期間臟器功能損害等情況。患者臟器功能損害的診斷標準參照俞森洋提出的診斷標準［1］。

2.2 采集APACHEⅡ評分 收集41例患者最初24 h內各項指標的最差值，填寫APACHEⅡ評分量表，量表參照《實用重癥醫學》［2］。

2.3 分組 根據患者轉歸分為死亡組和存活組，比較兩組在APACHEⅡ評分等各方面的差異，探討APACHEⅡ評分與轉歸的相關性及影響患者轉歸的因素;根據服毒劑量，將患者分為＜30 mL組、30～50 mL組、＞50 mL組，比較三組的的預后，探討服毒量與預后的關系。

2.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 一般情況及臟器功能損害情況統計 41例患者中，男性18例，女性23例;年齡14～73歲，平均年齡(35.4±16.6)歲;服毒量5～250 mL，平均服毒量(89.3±73.8)mL;存活15例，死亡26例，死亡率63.4%;服毒至就診時間0.5～13 h，平均(3.4±2.7)h;26例死亡患者服毒后存活時間3 h～22 d，平均存活時間(2.6±4.3)d;APACHEⅡ評分0～59分，平均(15.2±11.3)分。41例患者住院期間合并臟器功能損害情況統計如下:急性肺損傷發生率最高，為82.9%(34/41)，急性腎損害發生率68.3%(28/41)，急性胰腺炎發生率36.6%(15/41)，急性肝功能損害發生率39.0%(16/41)，消化道出血發生率14.6%(6/41)。

3.2 影響患者轉歸的因素分析 見表1。兩組在男女比例、年齡、服毒至就診時間等方面無統計學差異(P＞0.05);在服毒量、急性肺損傷發生率及APACHEⅡ評分等三方面有統計學差異明顯高于存活組(P＜0.01)。

表1 存活組與死亡組的比較

3.3 服毒量與預后的關系 見表2。服毒量＜30 mL組、30～50 mL組、＞50 mL組死亡率分別為10.0%、72.7%、85.0%，急性肺損傷發生率分別為40.0%、90.9%、100.0%，＜30 mL組的死亡率、急性肺損傷發生率均明顯低于后兩組(P＜0.05)，后兩組之間的死亡率、急性肺損傷發生率均無統計學差異(P＞0.05);三組的APACHEⅡ評分、死亡患者存活時間存在顯著差異，服毒量越大，APACHEⅡ評分越高(P＜0.01)，存活時間越短(P＜0.05)。

表2 不同服毒量組之間的預后比較

4 討論

百草枯(paraquat，PQ)，化學名 1，1＇-二甲基-4，4＇-聯吡啶陽離子鹽，是有機雜環類接觸性除草劑，對人畜具有極強的毒性，口服致死量小，約 3～4 mg·kg-1，致死率極高。1991—2008年我國因百草枯中毒死亡人數達4 000例，死亡率達47.79%［3］。本研究41例患者中，存活15例，死亡26例，死亡率達63.4%。

百草枯中毒可導致多臟器損害，如急性肺損傷、急性腎損害、急性肝損害、急性胰腺炎、上消化道出血、急性心肌損傷、凝血功能障礙等［4］。超大劑量中毒患者短期內死于多器官功能衰竭;中、重度中毒患者主要表現為急性肺損傷，2～3 w進展為不可逆肺間質纖維化，最終死于急性呼吸窘迫綜合征，是百草枯中毒患者的首要死亡原因［5］。百草枯對肺組織具有較強的親和力，吸收后主要蓄積于肺組織，在肺組織中的濃度是血液中的10～90倍。百草枯毒素被肺泡I、Ⅱ型細胞主動攝取和轉運，線粒體還原酶Ⅱ、細胞色素C還原酶催化，產生超氧化物陰離子自由基及過氯化氫等，引起細胞膜脂質過氧化，造成細胞腫脹、變性、壞死，抑制肺泡表面活性物質的形成，導致嚴重的肺水腫、肺組織感染、肺內彌漫性血管內凝血和肺透明膜形成等一系列呼吸窘迫綜合征的病理改變［6］。百草枯中毒所致肺損傷早期表現為肺充血、水腫，肺部CT可見雙肺磨玻璃樣密度影(圖1)，后期主要表現為肺實變和肺纖維化(圖2)，可出現氣胸(圖3)、胸腔積液(圖4)、縱隔氣腫、皮下氣腫等改變，最終導致呼吸衰竭而死亡。本研究得出，百草枯中毒所致的臟器功能損害中，急性肺損傷發生率最高，達82.9%，且死亡患者的肺損傷發生率明顯高于存活組，故急性肺損傷的發生是影響患者最終轉歸的重要因素。

圖1 中毒1 w

圖2 中毒2 w

圖3 中毒2 w，右側氣胸

圖4 中毒2 w，右側胸腔積液

對百草枯中毒嚴重程度的評估，目前國內外尚沒有較好的公認的判斷標準。近年來有研究［7-8］表明APACHEⅡ評分可作為評估百草枯中毒患者危重程度和預測預后的指標。APACHEⅡ評分系統于1985年由Knaus等［9］推出，由于APACHEⅡ評分所反映的正常生理指標的偏離程度與多種內科和外科疾病病死率密切相關，目前已成為世界上應用最為廣泛的危重病預后評價系統［10］。APACHEⅡ評分總分值0～71分，包括三部分:慢性生理評分(APS)0～60分，年齡評分0～6分，慢性健康評分(GPS)2～5分，總分值越高預示病情越重。本研究收集了我院救治的41例急性百草枯中毒患者入院24 h以內的 APACHEⅡ評分，發現 APACHEⅡ評分與患者死亡率、存活時間、急性肺損傷發生率均呈相關性，對于評估百草枯中毒患者的預后有較好的預測價值。需要指出的是，本研究中APACHEⅡ評分僅采集的是入院24 h以內的評分，李鳳春等［11］在關于APACHEⅡ動態評分方面的研究證實，動態連續的APACHEⅡ評分能夠更準確評估百革枯中毒的病情及預后。

影響百草枯中毒預后的因素有很多，如服毒量、首次血液灌流時間、灌流次數、洗胃時間、就診時間等，其中，服毒量與患者預后關系最為密切，國內多項研究［12-13］均證實了這一點。宋斌等［14］研究表明，服毒量大于20 mg·kg-1時死亡率明顯升高，大于10 mL時死亡率高達75%。本研究亦探討了服毒量與預后之間的關系，結果表明，服毒量直接影響百草枯中毒的預后，小劑量組(＜30 mL)的死亡率及肺損傷發生率明顯小于中等劑量(30～50 mL)及大劑量組(＞50 mL)，且存活時間延長，預后明顯優于后兩組。同時，本研究證實，當服毒量大于30 mL時，患者死亡率、肺損傷發生率顯著升高，預后與服毒劑量無明顯相關性。故對于服毒量小于30 mL的患者，把握治療時機，做到積極及早治療，能為患者贏取更大的生存機會。

［1］ 俞森洋.SIRS、sepsis、嚴重 sepsis和 MODS的診斷標準［J］.臨床肺科雜志，2009，14(1):1-2.

［2］ 劉大為.實用重癥醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2010:1026-1028.

［3］ 張寶蘭，姚 朗，歐 藝.1991～2008年我國百草枯中毒文獻分析［J］.中國急救醫學雜志，2010，30(2):139-141.

［4］ 任 藝，孫寶迪，楊志洲，等.急性百草枯中毒后早期并發癥的特點及其與預后的相關性分析［J］.中國急救醫學，2013，33(1):39-42.

［5］ 胡蓬勃，許 玲，王曉宇，等.百草枯中毒患者肺纖維化的臨床分析［J］.河北醫藥，2012，34(11):1687-1688.

［6］ 李慶祝，翟 建，何金泉.百草枯中毒胸部HRCT影像征象的認識［J］.皖南醫學院學報，2012，31(5):415-417.

［7］ 譚國家，李瑩潔.SOFA評分與APACHEⅡ評分對百草枯中毒預后的研究［J］.中國現代醫學雜志，2010，20(6):851-853.

［8］ 鄒鑫森，李 崢，李其斌.應用APACHEⅡ在百草枯中毒評估的研究［J］.蛇志，2010，22(4):349-350.

［9］ Knaus W，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHE Ⅱ:a severity of classification system［J］.Crit Care Medicine，1985，13(10):818-829.

［10］張赟華，王益斐，朱偉東，等.改良APACHEⅡ評分在急性百草枯中毒預后早期評價中的應用［J］.浙江中西醫結合雜志，2012，22(1):28-30.

［11］李鳳春，姚 明，王 煜.連續APACHEⅡ評分對百草枯中毒病情及預后評估的意義［J］.山西醫藥雜志(下半月版)，2013，42(6):654-655.

［12］王良慧，張 泓，戴成才，等.急性百草枯中毒預后影響因素的臨床分析［J］.安徽醫藥，2013，17(2):249-251.

［13］王敬靈，曹書華，王勇強，等.百草枯中毒預后因素分析［J］.中國慢性病預防與控制，2011，19(2):201-202.

［14］宋 斌，李海燕，曾 燕，等.百草枯中毒的相關預后因素分析［J］.現代預防醫學，2013，40(8):1571-1573.