運用品管圈提高臨床約束帶使用的規范率

李 林，俞 穎，季梅麗

(江蘇省南京醫科大學附屬南京醫院老年科，南京市第一醫院，江蘇南京 210006)

品管圈，即品質管理圈(quality control circle，QCC)，指由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題［1-2］。

身體約束指使用任何物理或機械性設備、材料或工具附加在或鄰近于患者身體，病人本人不能輕易將其移除，用以限制病人的自由活動或使病人不能正常接近自己身體的方法［3］。其作為一種保護性安全輔助措施被廣泛運用于綜合性醫院和?？漆t院的一些臨床科室［4］，約束帶是常用工具。國外普遍認為，身體約束會明顯降低護理質量，屬于不合格護理，加拿大已頒布“盡量減少約束”的法規［5-6］。在國內缺乏約束帶使用指南，醫護人員是約束帶使用的主要決策者，護理人員是約束帶主要執行者和觀察者。約束帶在臨床上的使用較多憑借醫護人員自身經驗和固有認知，每年由于約束帶不規范使用引發的醫療糾紛不在少數，嚴重影響到患者對醫院滿意度。為規范醫護人員對約束帶使用，提高患者對科室滿意度，我科自2012年1月引入“品管圈”活動。

1 臨床資料

收集2012年1月至2012年6月我科約束帶使用情況，包括約束帶使用不良事件發生率，患方滿意度，約束帶護理記錄合格率，護理人員對約束帶相關知識掌握程度，醫護人員對約束帶使用認知情況(護理人員14人，醫生8人)，將調查結果作為品管圈質量管理活動依據。

2 方法和結果

2.1 成立品管圈 病房醫護人員經過標準化管理課程培訓，深入學習了QCC的基本知識。在此基礎上組成了QCC，設圈長1人，圈輔導員1人，圈員10人，通過集思廣益和投票確定了圈名和圈徽，確定圈名為“活力圈”。

2.2 確定主題 全體圈員通過“頭腦風暴”法，根據主題的迫切性、可行性、圈能力、上級政策4項指標最終確定品管圈活動主題為“運用品管圈提高臨床約束帶使用的規范率”。

2.3 擬定活動計劃 本次品管圈活動屆時12個月。通過甘特圖制定活動計劃，并在活動結束后持續跟蹤效果。每次活動均由圈長負責組織全體圈員參與。

2.4 現狀把握 制定與主題相關工作流程圖。收集品管圈活動開展前醫護人員對約束帶的認知情況、約束帶使用現狀資料、約束帶使用不良事件發生情況、患方滿意度情況。采用問卷調查法收集約束帶使用不規范現狀資料，制作成柏拉圖，根據80/20原理，發現約束帶使用不規范的主要情況包括未定時放松約束帶，延長約束帶使用時間，忽視使用過程中患者心理護理，未簽署知情同意書，約束過程中觀察不全面、記錄不及時(見圖1)。

2.5 目標設定 使用根據查檢表，我們進行了實施前的要因柏拉圖分析，依據圈員的工作年資和學歷改善力，通過計算得到圈能力為80分?；顒忧盎挤降臐M意度為91%，擬定活動后患方滿意度為98%，改善幅度為7.7%;活動前護理人員約束帶知識問卷得分78.5分，擬定活動后知識問卷得分為90分，改善幅度為14.6%;護理記錄合格率為87.5%，擬定活動后護理記錄合格率為95%，改善幅度為8.6%;約束帶不良事件發生率為1.35%，目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)，故本次活動的目標值=1.35%-(1.35% ×0.6×0.8)=0.702%。

圖1 約束帶使用不規范現狀柏拉圖

2.6 要因分析 根據調查數據所得結果，運用特性要因圖——魚骨圖(圖2～6)，對影響醫護人員規范使用約束帶的原因分析、圈選，得出要因。

圖2 醫護人員未定時放松約束帶的特性要因圖

圖3 醫護人員隨意延長約束帶使用時間特性要因圖

圖4 醫護人員忽視使用過程中患者心理護理的特性要因圖

圖5 醫護人員未簽署知情同意特性要因圖

圖6 醫護人員對被約束患者觀察不全面、文件記錄不及時特性要因圖

2.7 對策擬定 根據收集、分析實際數據得出原因，根據可行性、經濟性、圈能力等指標進行評分選定，見表1。

2.8 對策實施

2.8.1 開展約束帶專業知識培訓、職業道德、倫理和法律知識培訓 由于醫護人員缺乏約束帶使用相關專業知識，一些年輕醫護人員倫理認知較差。實行對策一:(1)開展以約束帶使用為主題的知識培訓，內容包括如何正確使用約束帶及約束過程中如何觀察患者反應，約束帶使用期間如何放松及時間要求，何時可以解除約束帶等;(2)組織全體醫護人員觀看倫理教育記錄片;(3)開展以約束使用不當產生的醫療糾紛為主要內容的法律知識講座;(4)搜集一些發達國家對約束的相關法律規定及約束發展現狀的信息，開展講座。

表1 約束帶使用不規范情況原因及對策方案

2.8.2 加強溝通過程管理 實行對策二:(1)護士對患者使用約束帶前必須與醫生溝通;(2)醫生、護士共同確定患者需要使用約束帶后需與患者和家屬詳細溝通，告知患者和家屬使用約束帶的目的、可能產生的不適及不良反應，爭取患者和家屬同意，并簽署知情同意書;(3)采用醫患溝通單為知情同意書，并將溝通具體內容詳細記錄于溝通單上，約束帶的執行者和患者(或家屬)必須簽字，確保其具備法律效力。

2.8.3 鼓勵家屬陪護，加強對患者心理護理 由于護患比低，護士無法做到一對一陪護，同時一些年輕醫護人員缺乏對患者進行有效心理護理的技能;而家屬陪護能減輕患者焦慮情緒，以縮短約束帶使用時間［4］。實行對策三:(1)開展心理護理相關知識培訓;(2)鼓勵患者家屬陪護。

2.8.4 加強護理文件質量管理 實行對策四:(1)醫生需將約束帶使用目的及具體情況記錄于病程;(2)護理人員需記錄約束帶使用目的及患者神志、配合程度;記錄每次放松和解除約束帶時患者神志、約束部位皮膚、肢體活動度情況;患者出現任何不良反應均需記錄。

2.8.5 加強工作質量管理 實行對策五:(1)加強對年輕護士帶教和考核，采用戴明環(PDCA循環)，提高年輕護士統籌工作能力，提高工作質量和效率;(2)由于約束帶使用而產生的不良事件均需上報，由質量控制小組審核并確定處理方案。

3 效果確認

3.1 有形成果 活動前后，臨床約束帶使用規范程度顯著提高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 活動前后約束帶使用情況調查表(n=22)

3.2 無形成果 護士們在和諧程度、積極性、責任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題能力及品管手法等方面均取得正向提高，見圖7。

圖7 無形成果

3.3 標準化 對已實施的五項對策進行確認后證明均為有效對策，故將其進行標準化，納入到日常操作流程中。

4 討論

目前，國內沒有約束帶使用指南，院內也尚未制定約束帶使用知情同意書，約束帶使用存在盲目性和隨意性［7-8］。臨床醫護人員缺乏約束帶使用的相關知識，醫護人員工作經驗、教育經歷、責任心都影響到約束帶的規范使用。

臨床中約束帶使用存在一些不規范情況，主要包括未定時放松約束帶，隨意延長約束帶使用時間，約束帶使用過程中忽視患者心理護理，使用前未簽署知情同意書，約束過程中觀察不全面、記錄不及時。這些現象的發生與醫護人員對約束帶使用認知有密切關系。職業背景、家庭社會教育、人力資源配置、醫院管理模式都直接影響到醫護人員對事物認知態度。缺乏專業知識儲備使醫護人員不知曉約束帶使用具體要求，缺乏約束帶使用規范和院內管理要求使醫護人員對約束帶使用重視程度降低，缺乏愛傷的精神使醫護人員的工作責任心下降，缺乏醫療法律相關知識使醫護人員自我保護意識下降。

而通過此次品管圈活動找出影響臨床醫護人員規范使用約束帶的原因，并實施了改進策略，對臨床醫護人員開展了約束帶專業知識培訓，開展了倫理、法律、職業道德講座;科室內制定了約束帶使用流程，規定約束帶使用需醫生與護士共同評估后決定;制定了規范的約束帶使用知情同意告知內容及要求;開展了心理護理知識講座，提高了醫護人員對心理護理的認識，能鼓勵家屬加強陪護，與家屬一起開展對被約束患者的心理護理;為減少醫患糾紛的發生，科室制定規范要求醫護人員在病程和護理記錄單中均需詳細記錄患者約束帶使用情況;并規范了約束帶使用不良事件上報流程。

通過此次品管圈活動使病人滿意度得到提升?；顒雍笳{查顯示醫護人員能夠規范遵守約束帶知情同意告知要求;為減輕心理壓力，隨意延長約束帶使用時間情況減少;護士能夠定時放松約束帶，全面觀察，及時記錄患者約束帶使用情況;醫護人員對心理護理認識度提高，能夠將心理護理納入到護理服務中。并且以上幾個方面與活動前相比，差異均有統計學意義(P＜0.05)。在品管圈活動中，醫護人員工作的積極性、責任感、凝聚力、溝通配合、和諧程度、對問題的解決能力、品管手法均得到提升，顯示品管圈活動的有效性［9-10］。

此次活動制定的對策已標準化，納入到科室質量管理中。在今后的工作中，我們將繼續運用品管方法，不斷提高護理服務質量，為患者安全提供更大保障。

［1］ 洪志達，萬 雋，張偉華，等.品管圈在醫院藥事質量管理中的應用［J］.中國藥物經濟學，2012(3):8-10.

［2］ 錢芳芳，李一帆，李 莉，等.品管圈在提高臨床科室對住院藥房滿意度中的應用［J］.安徽醫藥，2013，17(3):513-515.

［3］ 王秀梅，張仲霞，董春玲.精神病患者保護性約束問題的思考［J］.中國傷殘醫學，2013，21(3):211-212.

［4］ 孟 靜，李 崢.成人ICU患者身體約束應用研究進展［J］.中國護理管理，2010，10(10):91-94.

［5］ 潘夏蓁，方希敏，包向燕，等.身體約束在ICU的應用研究［J］.中華護理雜志，2011，46(10):1031-1033.

［6］ De Hert M，Einfinger G，Scherpenberg E，et al.The prevention of deep venous thrombosis in physically restrained patients with schizophrenia［J］.Int J Clin Pract，2010，64(8):1109-1115.

［7］ 李 林，季梅麗，俞 穎.患方對身體約束的認知調查與分析［J］.安徽醫藥，2013，17(9):1625-1627.

［8］ 喬雨晨，夏春紅.對神經科護士使用身體約束知識、態度、行為認知情況的調查［J］.中華現代護理雜志，2011，17(30):3638-3640.

［9］ 徐維恒，宋士卒，張愛玲，等.采用品管圈方法降低門診藥房調劑內部差錯的探討［J］.安徽醫藥，2013，17(6):1054-1056.

［10］黃惠根，陳瀚熙，李 華，等.開展品管圈活動降低中心靜脈導管堵管發生率［J］.中國護理管理，2013，13(6):18-20.