光棒引導與傳統喉鏡氣管插管臨床應用效果比較

楊善林，徐曙兵，孫柳生

(安徽省懷寧縣人民醫院麻醉科，安徽懷寧 246121)

隨著氣管內全麻手術的日益增多，麻醉醫師的氣管插管技術要求也越來越高。我院自2013年1月開展了光棒引導下經口盲探氣管插管技術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例ASAⅠ～Ⅱ級需行氣管插管的患者，術前均無嚴重的心肺疾患。術前訪視由同一主治醫師對患者進行氣道評估。評估指標為 Mallampati分級，Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級為困難氣道。患者年齡18～70歲，體重45～78 kg，男性32例，女性28例。按插管方法不同，隨機分為光棒組(A組)和傳統喉鏡組(B組)，每組各30例。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。病人入室后開放靜脈通道，面罩純氧吸入。術中常規行無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等多參數監護儀監測。取患者入室穩定5 min后的血壓、心率的數值作為麻醉誘導前的基礎值(T0)。麻醉誘導行靜脈快誘導:咪達唑侖2 mg，丙泊酚1～1.5 mg·kg-1，芬太尼2～4 μg·kg-1，羅庫溴胺0.6 ～1.2 mg·kg-1靜脈推注，面罩給氧去氮60～90 s后予以插管。

1.3 插管方法 光棒組:采用光棒引導下經口盲探氣管插管。插管前先將氣管導管套在光棒上(光棒及氣管導管均應涂擦潤滑劑)，光棒前端燈泡與氣管導管遠端開口距0.5 cm左右，光棒/氣管導管前端5～7 cm處折彎塑成“J”或“L”形，角度為45°～70°。插管時操作者帶無菌手套，左手拇指置于患者左側第二磨牙位置將患者下頜上提，右手持光棒/氣管導管從患者右側口角置入15 cm左右并移向中線，當前端到達舌根部時，調整燈光向前，通過觀察頸部的光斑來調節光棒的方向和深淺。當光棒最亮處位于環甲膜(或向氣管內延伸)時，表明光棒/氣管導管已接近聲門口或已進入氣管內，此時操作者右手固定光棒，左手(或囑助手)將氣管導管輕柔推送入氣管內并緩慢退回光棒。若氣管導管的前端在會厭谷處，頸前的光斑出現在喉結的上方，光強度稍弱于其在氣管內時，而頸前光斑非常彌散或在正常室內光線下難以辨認時，表示光棒插入過深而進入食道，退出光棒少許，調節進入角度和方向即可。確定氣管導管在氣管內后接麻醉機行人工呼吸。調節呼吸參數:VT8～10 mL·kg-1，f 12 ～14 次·分-1，吸∶呼(I∶E)=1∶2，維持 PETCO2在35～45 mmHg之間。

傳統喉鏡組:采用經口明視下氣管內插管。兩組氣管內插管操作均由同一名熟練掌握光棒及喉鏡插管技術的主治麻醉醫師完成。一次插管時間不超過1 min。操作次數≤3次為宜，否則視為插管失敗，改用喉罩或纖支鏡等其他方式插管。

1.4 觀察指標 觀察所有患者的插管時間(從喉鏡或光棒放入口內至確認插管成功)，插管總成功率，同時記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后1 min(T3)、氣管插管后5 min(T4)時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)的變化，記錄插管時有無口腔、咽喉黏膜損傷出血、牙齒脫落及牙齦損傷出血、插管后的咽喉部疼痛和聲音嘶啞等氣道并發癥。

1.5 統計分析 數據經SPSS16.0統計學軟件處理。觀測資料主要為計量資料，用(±s)表示，均通過正態性檢驗。兩組間比較采用成組t檢驗;各時點間的比較為配對t檢驗。此外，對多時點觀測資料，行兩因素重復測量方差分析。其它計數資料，兩組間的比較為卡方檢驗(普通計數資料)或秩和檢驗(等級資料)。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 兩組一般資料和插管條件差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組插管時間比較 見表2。經成組t檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)。而插管總成功率差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.3 SBP、DBP及HR的變化比較 兩組患者的SBP、DBP及HR等3種指標的資料列于表3。整體分析:對該資料行兩因素重復測量方差分析發現:SBP、DBP及HR等3種指標的整體分析(組間比較，時點間比較及分組和時間因素的交互作用)均有顯著性意義或接近顯著(P≤或≈0.05)，提示組間，不同時點間差別較大，且兩組的這些指標隨時間的變化趨勢不同。遂進行精細比較:(1)組間比較:在T2、T3時間點，兩組的3項指標相比，均有顯著性差異(P＜0.05);結合數據看:B組患者SBP、DBP和HR較A組有明顯升高;

表1 兩組一般資料和插管條件的比較(±s，n=30)

表1 兩組一般資料和插管條件的比較(±s，n=30)

注:性別比較為卡方檢驗;Mallampati分級比較為秩和檢驗;其它為成組t檢驗。

指標 A組 B組 兩組比較t或χ2或Uc，P 0.815身高/cm 163.3±7.1 165.4±5.9 1.25，0.218體重/kg 57.0±13.2 56.4±12.3 0.18，0.856性別比(男/女) 17/13 15/15 0.27，0.605 Mallampati分級Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ 11/9/8/2 13/9/7/1 0.65，年齡/歲 31.2±12.0 30.5±11.1 0.23，0.516

表2 兩組插管時間、一次插管成功率比較(±s)

表2 兩組插管時間、一次插管成功率比較(±s)

注:插管時間比較:成組t檢驗;其它為χ2檢驗。

組別 例數 插管時間/s 插管總成功率/例(%)A組 30 27.4±12.2 30(100)B組 30 60.3±19.1 29(97)兩組比較 t或 χ2，P 7.95，0.000 1.02，0.313

表3 兩組患者插管前后SBP、DBP及HR的變化(±s)

表3 兩組患者插管前后SBP、DBP及HR的變化(±s)

注:兩兩比較的次數不算太多，未考慮調整顯著性水準。

-1時間點HR/次·分SBP/mmHg A組 B組DBP/mmHg A組 B組A組 B組3±16.78 78.05±12.32 75.15±13.36 T1 109.63±7.94 114.93±15.19 66.91±12.06 67.15±11.99 61.99±14.90 63.91±17.09 T2 114.58±17.08 140.41±22.04 69.92±14.05 79.17±18.01 66.86±8.99 90.96±8.02 T3 104.85±8.94 136.24±12.98 65.07±11.03 75.15±14.03 63.95±11.02 83.14±10.03 T4 109.46±11.95 109.57±11.95 63.07±9.98 66.91±16.08 62.10±7.00 65.86±9.99整體分析:兩因素重復測量方差分析F，P組間比較 22.18，0.000 3.21，0.078 21.93，0.000時點間比較 86.10，0.000 30.00，0.000 101.34，0.000組 × 時點 75.29，0.000 9.41，0.000 52.40，0.000 H-F調整系數 0.6864 0.982 0.7144組間比較:成組t檢驗t，P A組vs B組 A組vs B組 A組vs B組T1 1.69，0.096 0.08，0.940 0.46，0.645 T2 5.07，0.000 2.22，0.030 10.96，0.000 T3 10.91，0.000 3.10，0.003 7.05，0.000 T4 0.03，0.973 1.11，0.270 1.68，0.097時點間比較:配對t檢驗t，P T2vs T1 1.98，0.057 6.36，0.000 1.15，0.260 4.04，0.000 2.13，0.042 10.46，0.000 T3vs T1 3.03，0.005 7.79，0.000 0.69，0.498 2.54，0.017 0.74，0.468 5.61，0.000 T4vs T1 0.08，0.934 1.83，0.077 1.47，0.152 0.08，0.940 0.04，0.965 0.59，T0 133.04±19.12 136.23±17.41 78.25±13.08 83.2 0.561

(2)時點間比較:B組患者的T2、T3兩個時點的3項指標值和T1相比，均有統計學意義(P＜0.05)，而A組則只有部分顯著。結合數據看:B組T2、T3時間點SBP、DBP和HR值都較T1明顯升高，A組升高不明顯。

2.4 氣道損傷比較 A組患者氣道并發癥發生率明顯低于B組，但統計比較不顯著(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組插管方法對患者的氣道損傷比較/例(%)

3 討論

光棒(light wand)又名光索，是一種利用頸部軟組織具有良好透光原理來判斷氣管內插管是否成功的一種盲探氣管插管工具。因其具有高度可塑性，廣泛應用于困難氣道［1-3］，頸椎損傷等高風險氣道中氣道管理［4-5］。美國麻醉醫師協會(ASA)已將其列入困難氣道的管理流程。

傳統喉鏡插管時對咽喉、氣管黏膜的刺激使交感—腎上腺素系統活性增強，體內兒茶酚胺釋放增加，導致血壓上升，心率增快、心律失常，喉鏡或氣管導管直接刺激導致嗆咳、喉及支氣管痙孿等應激反應。此種應激反應雖是一過性的，但對老年人或者合并有高血壓、冠心病、顱內高壓的患者則可產生嚴重的影響。目前臨床上常采用局部表面麻醉、靜注利多卡因、阿片類藥物等措施來抑制該應激反應［6-7］。而光棒插管不需要挑起會厭，不直接接觸口、咽黏膜，避免了喉鏡對會厭和咽部肌肉深部感受器機械性刺激。只要熟悉上呼吸道解剖，操作輕柔，血流動力學影響較小。文獻報道光索引導與傳統喉鏡插管對循環及血漿去甲腎上腺素變化的研究中報道光棒插管對機體應激小，不易引起交感神經興奮及應激激素釋放［8-9］。本研究觀察到T2、T3時間點喉鏡組患者SBP、DBP和HR較光棒組有顯著升高(P＜0.05)，且喉鏡組 T2、T3時間點 SBP、DBP和 HR 較 T1明顯升高(P＜0.05)。

兩組插管時間比較，光棒組明顯短于傳統喉鏡插管組(P＜0.05)。插管總成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但插管過程中，傳統喉鏡插管時喉鏡需在患者口內不斷地調整方向窺喉、氣管導管反復試插，甚至要更換高級醫師才能完成插管操作。

光棒插管可以避免因傳統喉鏡插管時喉鏡強行置入，壓迫牙齒、牙齦，挑起會厭及反復試插等引起的口腔黏膜及牙齒、牙齦損傷出血，張秀雙等［10］研究也證實光棒引導下插管損傷小，氣道并發癥發生率低，本研究中光棒插管同樣沒有對患者造成牙齒及牙齦的損傷。但光棒操作技術不熟練、病人頸前解剖結構變異等導致反復多次探尋聲門時有增加咽喉黏膜損傷的可能。所以掌握光棒插管技巧是決定插管成功與否的關鍵所在。

光棒引導下插管雖有許多優點，但其操作有一定局限性。光棒必須配合6.0 mm以上的氣管導管使用。上呼吸道解剖結構異常如上呼吸道異物、創傷、腫瘤、息肉，咽后壁有感染、腫塊或疑似聲帶慢性炎癥、息肉者應禁用。頸部結構明顯異常、過度肥胖、頸部瘢痕等患者慎用。

綜上所述，光棒是一種安全、有效、機體易耐受、損傷小、成功率高的插管工具，但需掌握其插管技巧。光棒引導盲探下氣管插管是基層醫院臨床麻醉醫師解決困難氣道的一種安全、可靠方法。

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