30例外傷性胰腺損傷病例臨床診治報道

宋 坤，于江濤，王 軍，寧長青，王學究，張正濤

(安徽阜陽市人民醫院普外科，安徽阜陽 236000)

胰腺外傷是比較少見的且較為嚴重的腹部外傷，其發病率占腹部外傷的1% ～2%，死亡率卻高達20%［1-2］。近年來由于交通事故及其他意外事件增多，外傷性胰腺損傷也呈上升趨勢［3］。但由于胰腺的特殊解剖及胰腺損傷表現隱匿，導致其臨床診斷上尚存困難。因此關于胰腺這一重要器官外傷的診斷及處理方法顯得尤為重要。本文報道30例胰腺外傷的診療經驗，并就這一外科棘手問題進行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院1995年1月至2013年7月共收治胰腺外傷30例，其中男22例，女8例;年齡8～75歲，平均39.5歲;開放性損傷4例，其中3例為腹部刀刺傷，1例為異物扎傷;閉合性損傷26例，其中18例為車禍傷，3例為石塊壓傷，5例為高處墜落傷。所有患者中合并腹內其他臟器傷情況如下:脾破裂5例，肝臟破裂1例，小腸穿孔2例，腎挫傷2例，腹膜后及腸系膜血腫5例;合并其他部位嚴重創傷8例，其中肋骨多發骨折4例，骨盆骨折3例，腦挫傷合并腦出血1例。根據美國創傷外科協會制訂的胰腺損傷分級(AAST)標準［4］(表1)，30例胰腺分布及治療方法見表2。

表1 胰腺損傷AAST分級標準

1.2 治療方法 非手術治療組13例，占43.3%，其中AAST分級Ⅰ級11例，Ⅱ級2例。具體方法:持續心電監護，給予禁食、抗炎、抑酶、抑酸及營養等對癥支持治療，定期復查腹部CT或B超，如有胰周積液及懷疑胰管損傷，應及時剖腹探查。

手術治療組17例，占56.7%，入院后積極完善檢查，同時請相關科室會診，及時進行手術治療。根據胰腺損傷情況不同選擇不同的手術方式，具體手術方式的選擇見表2;同時合并脾切除7例，肝破裂單純縫合1例，小腸穿孔修補2例，腎切除1例，胸腔閉式引流3例。

表2 30例胰腺損傷程度分布及治療方法

2 結果

手術治療組17例中，16例治愈。6例發生術后并發癥，其中合并腸瘺1例，胰瘺2例，形成假性囊腫1例，切口感染2例，后均經保守治療痊愈;3例胰體尾切除患者，同時合并脾切除者2例;死亡1例，胰腺損傷分級為Ⅱ級，因合并有嚴重的腦挫傷而死于呼吸衰竭。

非手術治療組13例中，1例因胸部嚴重創傷并發ARDS而自動出院，胰腺損傷分級為Ⅰ級;其余12例均經保守治療痊愈，其中1例形成假性囊腫，胰腺損傷分級為Ⅱ級，后自行吸收。

3 討論

3.1 胰腺損傷的診斷 臨床上胰腺損傷表現隱匿，早期明確診斷、及時處理尤為重要。早期診斷通常在綜合分析如患者病史、臨床表現、實驗室檢查、超聲檢查和腹部斷層掃描檢查后進行，除非在某些特殊情況下病人需急診行剖腹探查術，如腹部穿透性損傷，傷口流出物有胰液及膽汁性液體，或合并有其他腹腔臟器損傷，如肝破裂、脾破裂等。我們調查的這些病人中大多數患者有明確的外傷史，并伴有不同程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。大多數患者同時行血淀粉酶檢查，其中22例(73.3%)呈現陽性。單純性胰腺損傷腹腔穿刺液一般呈粉紅色血性液體，淀粉酶可升高。但易受胰腺周圍炎癥干擾而影響結果，故腹腔穿刺漏診的可能性較大，此時行診斷性腹腔灌洗有助于提高胰腺損傷的診斷。腹腔穿刺或腹腔灌洗液淀粉酶增高對胰腺或十二指腸損傷有重要意義，并且腹腔淀粉酶升高比血清淀粉酶要更快些。CT是顯示腹膜后器官的最佳檢查方法，胰腺外傷的CT表現為胰腺實質不均勻或斷裂、血腫，腹腔內或腹膜后積液，脾靜脈與胰體間有液體分布，左腎前筋膜增厚，腹膜后血腫等。CT還可用于胰腺外傷后并發癥及術后病人的監測。文獻報道逆行性胰膽管造影術(ERCP)診斷胰管損傷的準確率和特異性高達100%，對胰管部分破裂的病人還可行微創治療，如胰管內置入支架等，但由于多數病人入院時病情較重，不允許行ERCP檢查及治療，故目前應用較少。根據文獻報道［5］胰腺外傷剖腹探查手術適應證包括以下幾點:(1)腹部外傷，疑有腹內臟器傷、出血或腹膜炎;(2)上腹部閉合性傷，有局部體征，血清及尿淀粉酶持續升高者;(3)腹腔穿刺抽出液淀粉酶升高并有腹部外傷的癥狀和體征者;(4)影像學診斷如上腹部CT檢查，顯示胰腺實質破裂及小網膜囊內積液者，或經腹部CT及ERCP確定的胰管中斷。剖腹探查術是為了直接可視損傷，通常這種方法是最準確的診斷方法［1，6］。

本組11例患者行腹腔穿刺檢查，全部呈陽性。24例行腹部CT檢查，其中22(91.6%)例經CT診斷明確，20例行超聲檢查，其中13(60.5%)例經超聲診斷明確，由于病情嚴重6例在未經影像學檢查情況下緊急入院行剖腹探查術，并在術中明確診斷。根據經驗術中見到如下表現均提示胰腺損傷可能:(1)腹腔有血性液體或棕色液體;(2)網膜或系膜有脂肪壞死皂化斑;(3)橫結腸挫傷，腸系膜根部或結腸系膜血腫;(4)腹膜后、十二指腸旁血腫、膽汁染色或積氣等。以上均需全面嚴查胰腺，以防漏診。

3.2 個體化治療 嚴重胰腺損傷目前的治療方法仍以手術治療為主，非手術治療基本上局限于無主胰管損傷及合并傷的Ⅰ、Ⅱ級損傷。手術治療目前大多根據AAST分級標準，按損傷類型以及病人全身情況予以相應處理，主要原則包括:止血、徹底清創(切除失去生機的胰腺組織)、對較嚴重胰腺損傷加行部分胰腺切除及控制胰液外溢、充分引流，處理合并的內臟損傷和應用恰當的營養支持。

當沒有胰管損傷，止血和通暢引流手術是治療的主要方式，當有懷疑或術中證實有胰腺導管損傷時，胰腺外科修復手術才可以進行。手術類型取決于胰腺損傷程度及和腸系膜血管的關系。當損傷不接近腸系膜血管時，可以行遠端胰腺切除術，這種手術通常可以保留胰腺的內分泌和外分泌功能。在胰腺或十二指腸嚴重損傷的情況下，可以行胰十二指腸切除術［7］。胰腺外科術后常見的并發癥包括腸瘺、胰瘺、腹腔感染、腹腔出血及假性囊腫等，腹腔出血和嚴重的感染是導致死亡的主要原因［8］。

本組中非手術治療13例，其中胰腺Ⅰ級損傷11例，Ⅱ級損傷2例，除1例因胸部嚴重創傷并發ARDS而自動出院外，其余均經保守治療痊愈。手術治療17例，手術方式以止血、通暢引流及單純縫合居多，術后并發癥常不多見;以嚴重胰腺損傷術后并發癥最多，本組1例胰十二指腸切除術后并發腸瘺，3例胰體尾切除患者中有1例術后并發胰瘺，后經保守治療痊愈。

4 小結

胰腺損傷并不常見，早期診斷比較困難，由于合并傷及診斷的延誤可能導致相當大的發病率和死亡率。其預后決定于損傷的原因、血容量損失的程度、休克復蘇的速度、以及胰腺本身和相關臟器共同的損害。早期死亡多是由于難以控制的血管及內臟大出血［9］。晚期死亡多是由于合并的感染及多臟器胰功能衰竭。主要胰管損傷的疏忽會導致嚴重的并發癥，包括痍瘺、假性囊腫形成、膿毒癥、胰腺炎及出血等。

大多數胰腺損傷是輕微的，可以通過非手術治療而痊愈，部分胰腺損傷程度較重的，尤其是AAST分級在Ⅲ級以上的需要手術處理。最常見的主要損傷是椎前胰腺的近體、頸部的裂傷，此時需要行遠端胰腺切除術，胰腺殘端面要仔細處理，胰管最好單獨結扎，盡量防止胰瘺的發生。當胰頭或十二指腸嚴重損傷時，需行胰十二指腸切除術，此術式創傷比較大，術后容易出現膽瘺、腸瘺等并發癥。另外，切記所有手術方式均應包括對胰腺損傷充分有效的引流。

總之，胰腺損傷表現隱匿，要積極詢問病史，運用實驗室及影像學等相關檢查，早期明確診斷，及時處理;非手術治療僅適用于AAST分級為Ⅰ、Ⅱ級的輕度胰腺損傷;手術方式要根據胰腺損傷程度及合并癥的不同決定，充分引流及預防術后并發癥是手術的關鍵。

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