地佐辛預注抑制舒芬太尼誘發咳嗽反射的臨床觀察

周桃鈺，余昌偉，陳金保

(安徽省銅陵市人民醫院麻醉科，安徽銅陵 244000)

阿片類藥物芬太尼、舒芬太尼等，在全麻誘導時可誘發咳嗽反射，這種咳嗽反射，大多持續時間較短，程度較輕，但也有呈爆發性或痙攣性發作［1］。本研究選自2013年5—8月全麻病人，探討誘導前靜脈注射地佐辛對舒芬太尼誘發咳嗽反射抑制的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇擇期全麻手術患者60例，男23例，女37例，年齡18～65歲，體重45～80 kg，ASAⅠ ～Ⅱ級，其中腹腔鏡膽囊手術20例，婦科手術5例，脊柱、四肢手術8例，食管、胃腸道手術7例，甲狀腺、乳腺手術16例、頭面部手術4例。隨機分成地佐辛組(D組)和對照組(C組)，每組30例。排除標準:高血壓、心臟病、顱內壓增高、青光眼、孕婦、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、氣胸、以及近2 w內有上呼吸道感染或者用過血管緊張素轉換酶抑制劑。

1.2 麻醉方法 術前禁食禁飲8 h，術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。患者入手術室后建立靜脈通路，行心電圖(ECG)、無損血壓測量(NIBP)、心率(HR)、外周動脈血氧飽和度(SpO2)等多功能監測。全麻誘導前，D組靜注地佐辛0.1 mg·kg-1(用生理鹽水稀釋至5 mL)，C組靜注生理鹽水5 mL。10 min后麻醉誘導:兩組均于10 s內靜注舒芬太尼0.3 μg·kg-1(生理鹽水稀釋至5 mg·L-1)。1 min后依次靜注咪達唑侖0.05 mg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1。待肌松完善后插入氣管導管或喉罩，行機械通氣。

1.3 觀察指標 觀察誘導前D組靜注地佐辛和C組靜注生理鹽水后有無頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，如有SpO2≤90%，立即面罩加壓供氧，嘔吐明顯者給予格拉司瓊3 mg靜脈注射。記錄誘導時舒芬太尼靜注后1 min內咳嗽發生次數及咳嗽強度(無咳嗽0次、輕度1～2次、中度3～4次、重度≥5次)。

1.4 統計分析 采用SPSS17.0軟件進行統計學處理。計量資料以(±s)表示。組間比較用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗(一般資料)及秩和檢驗(等級資料)。檢驗標準為α=0.05。

2 結果

兩組患者性別構成、年齡、體重、ASA分級比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

全麻誘導前，D組給予地佐辛0.1 mg·kg-1后有2例患者出現頭暈;1例患者出現嗜睡，SpO2下降至92%，經喚醒和面罩吸氧后SpO2恢復到95%以上。兩組無1例患者出現惡心、嘔吐及呼吸抑制。兩組不良反應差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 誘導前兩組患者不良反應發生的情況/例(%)

表3 兩組患者誘導時咳嗽發生的情況/例(%)

誘導時給予舒芬太尼后，D組無1例出現咳嗽反射;C組有8例出現咳嗽反射，咳嗽發生率為26.7%，見表3;D組咳嗽發生率明顯低于C組，兩組差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討論

舒芬太尼是一種人工合成的阿片類鎮痛藥，為芬太尼N-4位取代的衍生物，鎮痛強度為芬太尼的5～10倍，是一種選擇性μ阿片受體激動劑［2］。在全麻誘導和維持中，舒芬太尼與等效劑量的芬太尼相比，起效更快，鎮痛更完善，在維持血流動力學穩定性和調控應激激素方面亦優于芬太尼［3］。舒芬太尼在誘導時和芬太尼一樣，也可以誘發咳嗽反射。芬太尼誘發咳嗽的發生率為2.7% ～65%，平均為50%［4］，0.2 μg·kg-1的舒芬太尼 5 s 內靜脈注射給藥誘發咳嗽的發生率達30.5%［5］。劇烈咳嗽會使肺泡內壓力急驟升高，可能損傷肺泡壁造成氣胸;還可使胸內壓、腹內壓和眼壓增高，回心血量減少，體循環靜脈壓升高，心輸出量下降，增加心肌缺血、心肌梗死風險;嚴重時會導致病人暫時性大腦局部缺血，顱內壓升高，頭部和頸部小靜脈破裂出血。對一些特殊患者如伴有顱內高壓、動脈瘤、氣胸、開放性眼外傷、氣道高反應性疾病病人有一定潛在危險。

舒芬太尼引起咳嗽反射機制與芬太尼相似，通過快速適應性肺牽張感受器(rapidly adaptly pulmonary stretch receptors，RARS)及C類纖維感受器激活引起氣管平滑肌收縮、胸壁順應性降低、聲門關閉，從而引發咳嗽［6］。另外氣道高反應性和枸櫞酸等在誘發咳嗽中起一定作用，目前臨床上使用的芬太尼、舒芬太尼均是枸櫞酸制劑，體外實驗表明:枸櫞酸通過C纖維傳導引發咳嗽，還可以刺激喉部和上呼吸道的RARS而引發咳嗽;此外，枸櫞酸還能觸發外周神經末梢釋放激肽引起神經元性炎癥反應導致支氣管收縮引發咳嗽［1］。

臨床上預防阿片類引起咳嗽反射的方法有許多，如:減慢阿片類藥物的注藥速度、稀釋阿片類藥物的濃度［7］和(或)預注一些藥物，如:利多卡因［8］、可樂定［9］、麻黃堿、鹽酸戊乙奎醚、地塞米松［10］和右美托咪定［6，11］等均能不同程度的抑制咳嗽反射。

Sun等［12］研究表明，靜脈預注 0.1 mg·kg-1地佐辛能完全抑制芬太尼誘發的咳嗽反射。本研究中D組預注0.1 mg·kg-1地佐辛10 min后，誘導時首先靜脈注射舒芬太尼，排除了鎮靜藥和肌松藥對咳嗽反射抑制的影響，結果無1例患者出現咳嗽反射。對照組(C組)出現咳嗽反射的患者也只有8例(26.7%)，比沈錦春等［5］臨床報道的30.5%少，其原因與舒芬太尼稀釋后緩慢給藥有關。有研究表明［7］，舒芬太尼靜脈注射速度快，咳嗽出現早、次數多、程度重;稀釋、緩慢、復合其它藥物后注射，咳嗽出現晚、次數少、程度輕微甚至消失。本研究中D組有2例患者有頭暈感覺(6.7%)，比文獻報道［9］的1% ～3%多，但只是一過性的，可能與地佐辛所致的鎮靜或靜注速度稍快有關;1例嗜睡病人SpO2下降至92%，經喚醒供氧后恢復正常。

地佐辛是阿片受體混合激動—拮抗藥 ，對k受體產生激動作用，對μ受體有部分拮抗作用［13］，因其鎮痛效果好，不良反應低，無成癮性。臨床多用于超前鎮痛、術后鎮痛、癌性疼痛治療等［14-15］。地佐辛用于抑制舒芬太尼誘發咳嗽反射的機制可能為:(1)地佐辛與介導止咳的μ受體結合，阻止了舒芬太尼與μ受體快速結合從而抑制了舒芬太尼誘發的咳嗽反射;(2)地佐辛通過C纖維感受器激活中樞抑制咳嗽反射;(3)地佐辛不含枸櫞酸制劑。

綜上所述，預注地佐辛抑制舒芬太尼誘發的咳嗽反射效果明顯，不良反應少。對一些特殊患者如:高血壓、心臟病、顱內高壓、動脈瘤、氣胸、開放性眼外傷、氣道高反應性疾病等，為消去阿片類誘發劇烈咳嗽反射所致的潛在危險因素，確保圍手術期病人的安全，全麻誘導時采用地佐辛預注有一定的必要性和可靠性。

［1］ 李陸軍.地佐辛對全麻誘導插管時嗆咳反應的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(12):1233.

［2］ 肖 彬，張興安，施 沖.舒芬太尼臨床藥動學研究及應用［J］.中國現代應用藥學，2008，25(4):298-300.

［3］ 徐 露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應用研究進展［J］.安徽醫藥，2011，15(3):375-377.

［4］ 瞿 慧，魯 剛，潘曉峰，等.小劑量地佐辛抑制芬太尼誘發咳嗽反射的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(12):1232-1233.

［5］ 沈錦春，楊建軍，郭海峰，等.等效劑量芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼誘發咳嗽的比較［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(9):735-755.

［6］ 畢永紅，李冬梅，張瑞芹.右美托咪定滴鼻對舒芬太尼引起咳嗽反射的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(12):1170-1171.

［7］ 黃桂華，譚正泉，馬世穎.舒芬太尼不同給藥方式全麻誘導對患者嗆咳的影響［J］.重慶醫學，2013，42(31):3822-3823.

［8］ Gecaj-Gashi A，Nikolova-Todorova Z，Ismaili-Jaha V，et al.Intravenous lidocaine suppresses fentanyl-induced cough in children［J］.Cough，2012，9(1):20.

［9］ 呂興華，張 紅，冷玉芳.舒芬太尼誘發嗆咳及其預防的臨床觀察［J］.衛生職業教育，2012，30(21):149-150.

［10］ Hung KC.The possible mechanism of clonidine to suppress fentanyl-induced coughing［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53(9):1227-1228.

［11］ Yu J，Lu Y，Dong C，et al.Premedication with intravenous exmedetomidine-midazolam suppersses fentanyl-induced cough［J］.I-rish Journal of Medical Science，2012，181(4):517-520.

［12］ Sun ZT，Yang CY，Cui Z，et al.Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction:adouble-blinded，prospective，randomized controlled trial［J］.Journal of Anesthesia，2011，25(6):860-863.

［13］李慎占.地佐辛的臨床應用研究［J］.醫學綜述，2012，18(23):4021-4023.

［14］閆 諾，楊 程，陳 寧.地佐辛超前鎮痛用于腰椎間盤突出癥患者術后鎮痛效果［J］.安徽醫藥，2011，15(7):895-896.

［15］ Zhu Y，Jing G，Yuan W.Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy［J］.Journal of Biomedical Research，2011，25(5):356-361.