專項整治活動對我院抗菌藥物臨床合理使用的影響

桂 凌，周曙華

(安徽省池州市人民醫院，安徽池州 247000)

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，2011年4月衛生部在全國范圍內開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動，制定和發布了抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案［1］。我院于2011年7月開始部署抗菌藥物臨床應用專項整治活動，在全院范圍內進行整治活動的相關宣傳、培訓、組織、實施、督查、考核等工作。為了解專項整治活動開展對本院抗菌藥物臨床合理應用的影響，評價其落實成效，本文對專項整治活動開展前后三年間本院抗菌藥物臨床同期應用情況進行了相關調查，并進行分析、探討。

1 資料與方法

從醫院信息管理系統(HIS)中抽取抗菌藥物專項整治活動前半年即2011年1—6月與專項整治活動開展后兩年同期時間即2012年1—6月與2013年1—6月的全院抗菌藥物臨床應用資料，包括抗菌藥物臨床應用消耗品種及其數量、金額、用藥頻度DDDs、藥品使用率與同期各臨床科室的出入院患者人數和平均住院日等，并進行整理、計算、統計。限定日劑量數值(DDD)采用“衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值”，用藥頻度為該藥銷售(使用)總量與其DDD值的比值，抗菌藥物使用強度(AUD)以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數表示，AUD=(DDDs/同期收治患者住院天數)×100，抗菌藥物日均費用=抗菌藥物總金額/DDDs。同期出院患者人數及平均住院日等數據由本院病案室提供。

2 結果

2.1 專項整治活動后我院抗菌藥物種類及品規更趨于合理 2011年1—6月份臨床科室共使用18類60種98個品規抗菌藥物;2012年1—6月份臨床科室共使用17類54種86個品規抗菌藥物(部分清退品種遺留庫存使用);2013年1—6月份臨床科室共使用18類48種77個品規抗菌藥物，符合衛生部對三級綜合醫院抗菌藥物品種的要求。

2.2 整治活動后抗菌藥物使用強度大幅下降2011年1—6月、2012年1—6月、2013年1—6月抗菌藥物使用強度AUD(DDD)分別為104.0、72.6、48.1，呈逐年下降趨勢。我們還分別按種類、單個藥物通用名和科室進行了使用強度的排序，整治活動后的絕大多數藥物的使用強度均出現了下降，見表1～3。

2.3 整治活動后抗菌藥物使用率大幅下降 見表4。

我們還調查了各個科室抗菌藥物使用率的情況，整治活動后各個科室的抗菌藥物使用率均有所下降，其中排名前五位住院科室的情況，見表5。

2.4 整治活動后抗菌藥物費用占總藥費比例及抗菌藥物人均費用大幅下降 在全院藥費從2011年上半年的4 499.38萬元上升至2013年上半年的5 970.59萬元(上升32.70%)的情況下，全院抗菌藥物總費用卻逐年降低，從2011上半年度的1 171.38萬元下降至2013上半年度的966.70萬元，下降幅度達17.47%，見表6。

3 討論

表1 住院患者前五位抗菌藥物使用強度及構成比

表2 AUD排名前10位抗菌藥物品種

表3 AUD排名前五位住院科室(病區)

表4 整治活動前后抗菌藥物使用百分率

3.1 抗菌藥物使用強度 抗菌藥物使用強度是衡量抗菌藥物臨床合理使用的一項重要考核指標，不受藥品價格、規格、劑型以及每日用藥劑量的影響，反映了臨床對抗菌藥物種類的選擇傾向性和用藥頻度。經過兩年的抗菌藥物臨床應用的整治活動開展，AUD有較大幅度的改善，從2011年的104下降至48.1，呈持續下降趨勢，是因為醫院將抗菌藥物的監管列為重點管理工作內容，積極引導臨床規范合理使用抗菌藥物。但尚未達到衛計委整治活動要求的目標，還需要全院上下同心協力，群策群力，分析原因，采取措施，加強對抗菌藥物使用強度的控制。影響抗菌藥物使用強度的因素很多，超適應證、超劑量、超療程、聯合用藥、患者外帶用藥等等因素都會影響到使用強度的高低［2］。本院臨床藥師在日常抗菌藥物專項評價過程中，發現臨床抗菌藥物應用常常存在單次給藥劑量過高，術后預防用藥時間過長、聯合用藥指征不明確等不合理現象，需要在抗菌藥物督查管理中重點控制考核。同時臨床部分科室習慣將硫酸慶大霉素注射液用于霧化吸入，也是影響使用強度的因素之一。

表5 抗菌藥物使用率排名前五位住院科室(病區)

表6 抗菌藥物費用占藥費總額比例及人均抗菌藥物費用

3.2 排名前五位抗菌藥物種類及AUD排序情況 由表1可見，雖然各類抗菌藥物在每年的排序名次有不同變化，但氟喹諾酮類、三代頭孢菌素、二代頭孢菌素依舊占據了前三位，與其他文獻報道數據基本相符［3］。與2011年相比，三代頭孢菌素使用強度三年維持在同一水平，基本沒有變化，氟喹諾酮類、二代頭孢菌素則分別下降了83.78%和49.11%，是全院AUD改善的一個重要因素。氟喹諾酮類藥物具有良好的抗菌活性、較強的組織滲透性、使用方便、貫序療法等優點［4］，臨床醫護人員和患者易于接受，使用率高，但同時也并存了臨床濫用的情況，使用強度、使用數量始終排前，所以嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，控制臨床應用品種數量成為抗菌藥物督查的重點內容，也取得了較好的效果，臨床用藥漸趨合理。

頭霉素類藥品自2012年衛生部要求限制其品規后，本院僅保留了兩個品規的頭霉素類，但三年間仍然排位在第五，說明臨床對其用藥傾向依舊較大。在本院2013年4月對住院患者β-內酰胺類抗菌藥物使用的基線調查中，頭孢西丁鈉的序號比為1.0，說明了該藥用藥金額與用藥頻次的同步性最佳。

作為臨床患者嚴重感染的重要用藥種類，碳青霉烯類和糖肽類抗菌藥物的AUD三年來排序一直處于倒數位置，維持在較低水平，本院對特殊級抗菌藥物的使用要求有3名專家進行會診記錄，各方監控流程，臨床對特殊級抗菌藥物的使用較為謹慎、規范。

頭孢菌素類是最常用的抗菌藥物，以其品種多、抗菌譜廣、療效好且不良反應較少、臨床應用廣泛，而獲得臨床醫師的青睞，在各種細菌性感染的治療中占有重要地位，近年來一直占據排名前位。三代頭孢菌素比二代頭孢菌素用藥量和用藥頻度大，若三代頭孢菌素的過度使用，革蘭陰性桿菌中對第三代頭孢耐藥的菌株越來越多，耐藥性也越來越強［5］，因此需要加強對臨床使用三代頭孢的監管和技術干預，降低三代頭孢的使用率，減少耐藥菌株的產生，提高抗菌藥物的療效。

β-內酰胺類復方制劑可恢復產酶菌對β-內酰胺類的敏感性，增強了抗菌活性，也擴大了抗菌譜，對產ESBL菌株及厭氧菌等也有較強的抗菌作用［6］。青霉素類復方制劑使用強度2013年較2011年同期雖然有所下降，但構成比增長53.42%，這是因為部分臨床醫師簡單地將青霉素復方制劑作為青霉素類藥物使用，存在無指征使用含β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑現象，需要臨床藥師加強這方面應用知識的宣傳和教育工作。

3.3 排名前十位抗菌藥物及其AUD排序情況由表2可見，排名前十位的抗菌藥物品種中大部分為注射劑型，說明注射劑型臨床使用率較高，但注射劑型不良反應較多，據文獻報道，抗菌藥物不良反應發生率為10%～20%，其中注射劑型發生率超過70%［7］，應重點加強臨床使用注射劑型的考核，降低注射劑型使用率，引導臨床醫師在用藥時應根據患者感染的程度合理選擇藥物劑型。

3.4 排名前五位科室及其AUD排序情況 由表3可以看出，所有住院科室均使用了抗菌藥物，使用強度超過40個DDD的科室三年同期比例分別為78.6%(22/28)、71.4%(20/28)、51.5%(17/33)，科室抗菌藥物AUD及百分比逐年下降，28個住院科室除3個科室AUD略有增長外，其余25個科室AUD均下降，下降幅度平均為53.75%，尤其是產科，AUD下降幅度達83.79%，說明臨床醫務人員對抗菌藥物合理使用專項活動從抵制到認可，并在實際藥物應用中真正做到要規范用藥、合理用藥。

雖然科室使用強度排序每年有所變化，但呼吸內科及重癥醫學科三年間依舊占據前兩位，心理科、腫瘤科、神經內科始終在后三位水平，這與其他文獻報道相一致［8］。本院雖然有專業的感染科，但其收治的患者一半以上患傳染性疾病，絕大部分重癥感染患者集中在重癥醫學科和呼吸內科，尤其是呼吸內科，老年患者、慢性感染、重癥感染患者居多［9］，病程長，聯合用藥多。

2011年上半年排名前五位的科室有2個內科系統科室、3個外科系統科室，到2013年上半年排名前五位科室外科系統科室僅占1個，其余4個均為內科系統科室;2011年上半年，外科系統科室平均使用強度均高于內科系統科室，開展整治活動后，情況正好相反。在抗菌藥物專項整治活動中，外科系統科室的抗菌藥物不合理應用得到很大的遏制，這與專項活動將圍手術期預防用藥等外科用抗菌藥物作為重點整治內容有很大關系，這提示今后也需要將抗菌藥物內科系統用藥不合理情況納入整治活動重點內容，才能全面提升合理用藥范圍。醫療機構在抗菌藥物的督查管理中，建議在不同的階段重點設定重點監督管理內容，有重點、有目的地開展醫囑(處方)點評和管理工作，這樣才能取得更好的效果。

由表6可以看出，抗菌藥物費用在全院總體業務量(包括總藥品費用)上升的情況下，逐年下降，藥品比例與相關文獻報道相符［10］，從一個側面反映了臨床醫師在選擇應用抗菌藥物的慎重性，合理地掌握使用抗菌藥物的臨床指征和外科預防用藥的規范性，減少抗菌藥物使用的隨意性和盲目性。但抗菌藥物的日均費用卻逐年上升，提示臨床選擇抗菌藥物仍然傾向于價高的藥品，患者經濟負擔沒有減輕，反而加重，說明臨床醫師未做到首選廉價的抗菌藥物［11］，同時醫院在遴選藥物時，也應優先引進性價比好、安全性高、價格低廉的藥品供應臨床選擇使用。

4 結論

通過對整治活動前后同期抗菌藥物臨床使用情況(藥物品種、金額、藥占比、平均費用、使用率、使用強度、使用頻度、構成比等)的分析，各項指標大幅度下降，臨床抗菌藥物使用日趨合理規范，但在臨床使用中還依舊存在一些問題，如選擇起點高、單次劑量過高、用藥頻次不合理、療程長、盲目選用、更換頻繁、無依據聯用、病原菌檢測率低和未依據藥敏試驗結果選擇藥品等，需要進一步加強管控和引導。總之，加強抗菌藥物臨床合理應用，遏制細菌耐藥，需要建立管控的長效機制，不僅需要加強技術規范和培訓教育工作，同時也需要通過行政管理、監測監控，細化管理方式、管理對象、管理責任、管理流程，認真學習、解讀、理解、落實國家的相關法律法規和文件精神，來保證抗菌藥物的合理應用，保障醫療質量和醫療安全。

［1］ 衛生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［Z］.衛辦醫政發［2011］56號，2011-04-18.

［2］ 章云升.影響抗菌藥物使用強度的因素、對策及意義［J］.中國醫藥指南，2013，10(15):371-372.

［3］ 朱金平，張燕青，費 燕.某醫院2011年住院患者抗菌藥物使用強度分析［J］.中國藥物應用與監測，2013，10(2):109-111.

［4］ 劉鑫榮.社區獲得性肺炎選擇和合理應用氟喹諾酮指南［J］.國外醫藥(抗生素分冊)，2012，33(1):34-38.

［5］ 孟現民，沈銀忠，張永信.第三代頭孢菌素臨床應用的定位［J］.藥學服務與研究，2012，12(4):241-248.

［6］ 崔世怡，吳乃中，韓 瑾，等.綜合醫院住院患者抗菌藥物使用強度分析［J］.臨床薈萃，2013，28(8):915-917.

［7］ 儲潔瓊，劉 俊，汪魏平.400例抗菌藥物不良反應報告分析［J］.安徽醫藥，2013，17(6):1076-1078.

［8］ 陳艷偉，于 雪，梁 卉.我院住院患者抗菌藥物使用強度分析［J］.實用藥物與臨床，2012，15(12):837-839.

［9］ 季閩春，沈曉英，金 蕾，等.本院呼吸內科住院患者抗菌藥物使用情況調查［J］.中國臨床藥理學雜志，2011，27(3):225-228.

［10］李培芳，方 焱，翟 飛.某三甲醫院2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動效果［J］.安徽醫藥，2013，17(4):691-693.

［11］馬 越.合理利用抗生素資源，遏制細菌耐藥性蔓延［J］.中國藥房，2011，22(26):2401-2403.