針灸治療功能性便秘隨機對照試驗文獻報告質量評價

張偉,文政,吳明丹,孫建華,吳曉亮,裴麗霞,陳璐

(1.四川省遂寧市第一人民醫院,遂寧 629000;2.江蘇省中醫院,南京 210029)

功能性便秘(functional constipation,FC)是一種常見的功能性胃腸疾病,其臨床表現主要為排便次數減少、糞便干硬、排便費力等。據國外一項流行病學調查發現,功能性便秘在兒童中的患病率為0.7%～29.6%,在成人中的患病率為0.7%～79%[1]。社會地位低下、性別、不合理的膳食結構、長期不良生活習慣、缺乏運動、高齡等被認為是該病發病的危險因素[2-3],并且長期的排便困難還會使心臟后負荷增加,并且用力排便時腹腔和顱內壓力相應增高,容易誘發心腦血管方便的疾病,嚴重影響患者生活質量[4-5]。中醫學認為該病發病主要是由于熱結、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導失司所致,可分為熱秘、氣秘、虛秘、寒秘4類。歷代文獻記載和現代醫學研究均證實便秘屬于針灸治療的常用有效病癥[6-7],并且在國外,有相當一部分功能性便秘患者在西藥治療無效后,往往會選擇針灸治療[8]。

隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)作為一種評價干預措施有效性和安全性最佳的設計方案,被廣泛認為是提供臨床應用證據的“金標準”,設計良好并實施得當的RCT能為干預措施的醫療決策提供最可靠的證據,但如果臨床試驗存在方法學的不足,便會產生偏倚,尤其會夸大治療效果。CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials)聲明是臨床試驗報告的統一標準,指導如何提高臨床試驗報告質量[9]。STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture)作為 CONSORT聲明擴展,旨在提高針刺對照試驗中干預措施報告的完整性和透明度,以便更清楚地解釋和重復試驗[10]。因此,本文的目的在于依據CONSORT聲明(2010)和STRICTA標準(2010)來評價針灸治療功能性便秘的隨機對照試驗報告質量,以期為今后的高質量研究設計提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

針灸治療功能性便秘的臨床隨機對照試驗,試驗組采用針刺療法或針刺結合其他療法;對照組采用常規藥物治療(西藥、中藥、中成藥等)、假針刺、安慰針刺等,文獻只納入中文或英文文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索Cochrane Library(2013年第2期)、Embase(1947—2013.3)、Medline(1946—2013.3)、AMED(1985—2013.3)、中國期刊全文數據庫(CNKI,1979—2013.3)、中國科技期刊全文數據庫(VIP,1989—2013.3)、萬方(WF,1989—2013.3),其中Embase、Medline、AMED通過Ovid進行檢索。中文數據庫檢索策略,主題詞(針灸or針刺or電針)and(便秘or排便困難)and(隨機);英文數據庫檢索策略,(constipation or chronic constipation or colon*inerti * or gastrointestinal*motility or colonic motility or intestinal * dysmotility * or functional*colonic*disease*)AND (acupuncture or electroacupuncture or electric stimulation therapy or acupuncture*)。不能獲取的全文,則輔以手工檢索江蘇省中醫院圖書館過刊資料庫。所有檢索均截止至2013年3月16日。

1.3 文獻提取及報告質量評價

兩位評價員獨立閱讀文題和摘要,在排除明顯不符合納入標準的試驗后,對可能符合納入標準的文獻閱讀全文,如有爭議則通過討論解決。使用EXCEL2007制定統一的資料提取表格,資料提取的項目主要有篇名、作者、出處、研究設計、隨機分配方法、隱蔽分組、研究對象、納入標準、排除標準、治療組干預措施、對照組干預措施、療程、療效指標、不良事件等。按照資料提取表格提取完成后,兩名評價員進行交叉核對。

采用CONSORT清單中25個條目和STRICTA清單中6個條目進行文獻報告質量評價。評價前,兩位評價員先系統學習兩個評價標準,然后兩位評價員將符合納入標準的文獻依次與CONSORT聲明和STRICTA標準中每一條目進行核對并記錄,評價工作獨立進行,最終評價清單如有爭議請第三位評價員(孫建華)決定。最后計算CONSORT聲明和STRICTA標準中每一條目報告的數目及所占總納入文獻的百分比。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到中文文獻 1145篇,英文文獻 211篇,共1356篇,剔除重復文獻及明顯不符合納入標準的文獻759篇,經重復閱讀題目和摘要后初篩選出文獻132篇,進一步查找和閱讀全文,排除其中非隨機對照或半隨機對照試驗及不符合納入標準,初步納入文獻 13篇,其中包括學位論文5篇,國外文獻1篇[11],但這篇外文文獻對照組采用非功能性便秘患者做對照,故排除。最終納入12篇RCT[12-23],通過閱讀全文發現其中有2篇文獻[12-13]為同一試驗,只是發表在 2本不同的雜志,作者發表順序改變且分開發表結局指標,故在歸納文獻基本特征時合成1篇(共11篇),但進行文獻報告質量評價時,計為2篇(共12篇),具體檢索結果見流程圖1。

圖1 文獻檢索結果流程圖

2.2 納入文獻基本特征

納入文獻中,樣本量最小為70例,最大為255例。8篇文獻采用西藥作為對照,1篇文獻采用假針刺作為對照。文獻發表時間為2007—2013年,其中主要集中在2010年,占50%,納入文獻基本特征詳見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 CONSORT聲明標準評價結果

按照CONSORT(2010)聲明中25條條目評價12篇文獻,結果見表2。其中評價結果小于50%的條目主要有文題(25.00%)、科學的背景(41.67%)、樣本量估算(16.67%)、盲法(33.33%)、受試者流程(8.33%)、招募受試者(41.67%)、納入分析的例數(8.33%)、結局指標精確性(0.00)、局限性(33.33%)、試驗注冊及試驗方案(0.00)等。

表2 CONSORT評價納入的12篇RCT報告質量

2.4 STRICTA標準評價結果

納入的文獻中,沒有 1篇文獻完全包括 STRICTA標準17個亞條目。3篇文獻包括了14條STRICTA條目。STRICTA標準中小于50%的條目主要有針刺類型、治療場所和相關信息、針灸師背景及對照措施合理性,具體結果見表3。

3 討論

近年來,臨床隨機對照試驗和系統評價越來越受到關注,針灸領域隨機對照試驗的報道逐年增加,而臨床隨機對照試驗的規范化報道才能為針灸臨床應用推廣提供有力的證據和支持。臨床試驗的報告需要清晰、完整、透明,目前國際上采用CONSORT標準評價隨機對照試驗的報告質量,其目的也是在指導作者如何提高臨床試驗報告質量。STRICTA作為CONSORT聲明的擴展,旨在提高針刺臨床試驗報告質量,尤其是對其中干預措施的報告,以便更清楚地解釋和重復試驗。本文參照CONSORT和STRICTA條目對針灸治療功能性便秘的臨床隨機對照試驗進行了報告質量評價,從統計結果來看,主要存在的問題有以下幾方面。

表3 STRICTA標準評價納入的12篇RCT干預措施報告質量

3.1 CONSORT標準

3.1.1 題目和摘要

臨床試驗的最終目的是為干預措施的有效性和安全性評價提供原始數據,而系統評價作為醫療衛生決策的研究方法,需要在各大數據庫中檢索符合納入標準的文獻進行分析,在現今各大檢索系統中,多以標題中的主題詞作為線索,為了確保研究被恰當地標引和識別,應該在文章標題中使用“隨機”一詞。并且系統評價制作過程中,在進行臨床試驗的選擇和納入時,初篩往往只是針對文獻研究的題目和摘要進行[24]。在本文中,僅3篇文獻文題提及隨機,能被識別概率很低。

3.1.2 樣本量

納入的文獻中,僅有 2篇文獻提及樣本量估算公式及過程,其中 1篇,作者列出了詳細的計算過程,但該研究由于各項原因最終納入病例數未按計算樣本量收集,另外一篇只是在文獻中提及最終納入受試者樣本量通過計算得出,但文獻中未見到具體計算公式。樣本量計算是臨床科研中一個重要的內容,如果納入研究的受試者過少,所得結果往往不穩定,檢驗效能過低,結論缺乏充分依據;若樣本量過大,又會增加臨床研究難度,造成不必要的人力、物力、時間和經濟上的浪費。

3.1.3 盲法

鑒于針灸臨床試驗的特殊性,盲法的實施應用困難,目前較多采用的是假針刺或安慰針刺,但這兩者在臨床操作中存在相應的問題。納入文獻中,有4篇文獻在試驗過程中,運用了盲法,其中1篇文獻采用了假針刺作為對照組,盲受試者,另外3篇試驗評價判定療效和統計學處理過程均由第三方進行,減少測量偏倚。功能性便秘的結局指標主要涉及主觀因素,使用盲法尤其重要,雖然針灸臨床試驗對受試者和針灸操作醫師設盲常常十分困難,甚至不可行,但對數據收集者和結局評判者設盲往往可以成功施行,在這種“盲法”下統計分析全部試驗結果,就能較真實地反映試驗結果[25]。

3.1.4 納入分析的例數

納入12篇文獻中,有9篇文獻報道病例脫落和剔除,但只有5篇文獻報道了各組脫落和剔除的原因。在最終統計分析試驗結果時,只有 1篇文獻采用了病例脫落前最后一次數據進行療效評價分析,即采用了意向性分析,確保了病例脫落對試驗結果評價帶來的不穩定性[26],但其沒有對實際完成研究結果進行統計分析,無法比較兩者之間是否有顯著性差異,故文章的真實性和可信度偏低。其余脫落病例的文獻只采用符合方案分析法,但是這類分析常有明顯的缺陷[27]。RCT獨特的優點主要是在受試者分配干預措施時避免選擇性偏倚,所以在分析時應該納入全部隨機分配的受試者,避免數據不完整帶來的結局評價不穩定。

3.1.5 結局和估計值

雖然 12篇文獻都采用了效應值作為結論推斷的把握大小,但這不能夠代替臨床思維和臨床意義的判斷[28]。衡量醫療干預措施的效應一般包括對試驗效應的大小和精確性兩個方面,在納入的文獻中基本采用了軟指標進行干預措施結果的判定,但簡單地將癥狀積分或其他評分進行量化顯得過于粗糙,只進行了效應值大小比較,不夠精確,不能準確地反映出針灸治療功能性便秘的試驗效應。

3.1.6 受試者

11篇文獻采用了國際通用的功能性便秘羅馬Ⅱ或羅馬Ⅲ作為診斷標準,并且根據研究的目的制定了相應的納入標準及排除標準,使研究在同一基線上能夠真實地反映針灸干預的效應。但是在隨機分配到各組的受試者例數,接受已分配治療的例數,及納入主要結局分析例數的時候,CONSORT極力推薦使用流程圖,但納入文獻中,只有 1篇文獻用流程圖詳細記錄了試驗過程,在一定程度上提高了試驗信息報告的可靠性。

3.2 STRICTA標準

3.2.1 治療場所和相關信息及針灸師背景

納入的12篇文獻中,未有1篇文獻報道治療場所和相關信息及針灸師背景,上述因素將會影響試驗結果的可推廣性。針灸治療師的資質,從事針灸實踐的時間會直接影響針灸的療效。如果已知治療者間存在潛在的差異,則隨機選擇針灸治療師以減少專家偏倚將有助于提高研究結果的應用性[10]。

3.2.2 對照措施合理性

納入的研究中有5篇文獻在背景提到對照措施是依據功能性便秘治療指南推薦選擇,1篇文獻則根據促胃動力藥治療功能性便秘系統評價的結果選擇陽性對照措施。對照措施選擇的不合理性,將會很大程度上影響試驗的進程,改變試驗結果真實性。

3.3 本研究局限性

盡管本研究評價了12篇RCT文獻,但存在局限性。主要體現在文獻的篩選方面,由于我們將文獻發表語言限制為中文或英文,最終納入文獻的最早發表時間為2007年,最晚2013年,時間跨度較短,篩選中像日文及韓文等可能符合納入標準文獻則排除,而這兩個國家針灸臨床試驗報道較多,因此可能存在選擇性偏倚。

綜上所述,基于CONSORT聲明與STRICTA標準對針灸治療功能性便秘的臨床隨機對照試驗報告質量評價結果表明當前文獻報告質量普遍偏低,較低質量的文獻報告將會給讀者了解研究設計的合理性、研究結果的可信性、研究實施的正確性及臨床推廣應用造成一定困難。因此,在今后的針灸臨床試驗設計時應參照CONSORT聲明與STRICTA標準,提高臨床試驗報告質量,為推廣應用針灸治療功能性便秘提供高質量證據。

[1]Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2011,25(1):3-18.

[2]Suares NC, Ford AC. Prevalence of and risk factors for chronic idiopathic constipation in the community: systematic and metaanalysis[J]. Am J Gastroenterol, 2011,106(9):1582-1591.

[3]Chang L, Toner BB, Fukudo S, et al. Gender, age, society, culture,and the patient’s perspective in the functional gastrointestinal disorders[J]. Gastroenterology, 2006,130(5):1435-1446.

[4]Salmoirago-Blotcher E, Crawford S, Jackson E, et al. Constipation and risk of cardiovascular disease among postmenopausal women[J].Am J Med, 2011,124(8):714-723.

[5]Wald A, Scapignato C, Kamm MA, et al. The burden of constipation on quality of life:results of a multinational survey[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2007,26(2):227-236.

[6]黃琴峰.消化系統針灸疾病譜現代文獻計量分析與評價[J].中國針灸,2007,27(10):769-772.

[7]蔡超,馬文龍,王霄簫.針灸治療慢性功能性便秘療效的系統評價[J].新疆中醫藥,2014,32(3):33-34.

[8]Van Tilburg MA, Palsson OS, Levy RL, et al. Complementary and alternative medicine use and cost in functional bowel disorders: a six month prospective study in a large HMO[J]. BMC Complement Altern Med, 2008,(8):46.

[9]Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials[J]. Int J Surg, 2012,10(1):28-55.

[10]Hugh MacPherson, Douglas G. Altman, Richard Hammerschlag, et al.針刺臨床試驗干預措施報告標準修訂版:CONSORT聲明的擴展[J].中國循證醫學雜志,2010,10(10):1228-1239.

[11]Broide E, Pintov S.Effectiveness of acupuncture for treatment of childhood constipation[J]. Dig Dis Sci, 2001,46(6):1270-1275.

[12]彭唯娜,秦澎湃,郭郡,等.個體化深刺天樞治療結腸慢傳輸型便秘療效及安全性評價[J].江蘇中醫藥,2010,42(7):43-45.

[13]段錦繡,彭唯娜,劉志順,等.深刺天樞穴改善結腸慢傳輸型便秘臨床觀察[J].上海針灸雜志,2010,29(10):631-633.

[14]任叔陽.電溫針“俞募配穴法”治療結腸慢傳輸型便秘的臨床療效觀察[D].成都:成都中醫藥大學,2009.

[15]周基松.電針配合背部刮痧治療功能性便秘的臨床研究[D].成都:成都中醫藥大學,2011.

[16]林容枝.深刺天樞穴治療慢性功能性便秘的臨床療效觀察[D].南京:南京中醫藥大學,2010.

[17]陳璐.天樞穴深刺治療慢性功能性便秘時效性臨床觀察[D].南京:南京中醫藥大學,2010.

[18]楊德莉,劉志順.深刺天樞治療功能性便秘療效觀察[J].北京中醫藥,2010,29(5):366-368.

[19]王成偉,李寧,何洪波,等.電針雙側天樞穴對功能性便秘患者自覺癥狀的影響及療效滿意度評價:一項單中心、前瞻性隨機對照臨床試驗[J].針刺研究,2010,35(5):375-379.

[20]張智龍,吉學群,趙淑華,等.電針支溝穴治療便秘之氣秘多中心隨機對照研究[J].中國針灸,2007,27(7):475-478.

[21]葉怡伶.溫針灸治療老年性便秘的臨床研究[D].廣州:廣州中醫藥大學,2010.

[22]郭李柯,張超賢,郭曉風.針刺聯合車前番瀉顆粒治療功能性便秘的隨機對照研究[J].中西醫結合學報,2011,9(11):1206-1213.

[23]王琳,彭唯娜,郭郡,等.電針深刺天樞穴改善結腸慢傳輸型便秘患者臨床癥狀及滿意度的療效觀察[J].針灸臨床雜志,2013,29(2):1-5.

[24]Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. www.cochrane-handbook.org

[25]Haahr MT, Hróbjartsson A. Who is blinded in randomized clinical trials? A study of 200 trials and a survey of authors[J]. Clin Trials, 2006,3(4):360-365.

[26]Porta N, Bonet C. Discodance between reported intention-to- treat and per protocol analyses[J]. J Clin Epidemiol, 2007,60(7):663 -669.

[27]Matilde Sanchez M, Chen X. Choosing the analysis population in non-inferiority studies: per protocol or intent-to-treat[J]. Stat Med, 2006,25(7):1169-1181.

[28]du Prel JB, Hommel G, R?hrig B, et al. Confidence interval or pvalue?: part 4 of a series on evaluation of scientific publications[J].Dtsch Arztebl Int, 2009,106(19):335-339.