臨床護(hù)理路徑對(duì)內(nèi)科胸腔鏡術(shù)患者疼痛的護(hù)理評(píng)價(jià)

杜 偉，熊小偉

（蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院，1.呼吸科；2.干一科，新疆 烏魯木齊，830000）

內(nèi)科胸腔鏡因具有安全、方便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。但患者行內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后疼痛發(fā)生率高，對(duì)患者情緒、睡眠、術(shù)后康復(fù)有較大影響，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了一定的難度，而現(xiàn)報(bào)道的臨床護(hù)理方法各異，效果也差異明顯，本科對(duì)2013年8月—2014年4月收治的54例患者采取相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行對(duì)照研究，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取56例患者，按入院先后順序隨機(jī)分入對(duì)照組與研究組。對(duì)照組患者中2例因轉(zhuǎn)院予剔除，最終共26例納入研究，其中男18例，女8例，平均年齡（49.15±15.12）歲，其中診斷為結(jié)核14例，肺癌8例，間皮瘤2例，膿胸1例，重癥肺炎1例，其中病重1例。研究組患者28例，男21例，女7例，平均年齡（45.90±14.24）歲，結(jié)核12例，肺癌10例，間皮瘤3例，膿胸2例，重癥肺炎1例，其中病重2例。2組患者在年齡、性別、診斷及病情嚴(yán)重程度上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），所有研究均獲得患者及家屬同意與配合。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理方法。

1.2.2 研究組：對(duì)納入研究組的患者采用臨床護(hù)理路徑方法并結(jié)合本科室護(hù)理特色進(jìn)行護(hù)理［2］。① 入院第1天：患者入院宣教包括介紹病房環(huán)境設(shè)施，住院安全告知及病區(qū)相關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)患者呼吸道管理。指導(dǎo)患者主動(dòng)有效咳嗽、深呼吸等肺功能鍛煉；避免劇烈咳嗽，以免肺壓縮加重或誘發(fā)張力性氣胸，對(duì)于老年患者，特別是合并慢性支氣管、肺氣腫者，要求其戒煙，配合消炎、化痰治療，以減少呼吸道分泌物；注意保暖，避免感冒。要求患者掌握翻身、坐起、床上大小便的要領(lǐng)；了解患者心理需求，進(jìn)行心理指導(dǎo)；介紹內(nèi)科胸腔鏡的常規(guī)手術(shù)流程及其優(yōu)點(diǎn)，疼痛評(píng)分方法；② 手術(shù)前1d：術(shù)前常規(guī)檢查，心肺功能評(píng)估，如有必要行CT或胸膜腔造影檢查。再次宣教呼吸道管理有效措施，術(shù)后臥位改變時(shí)間、方法，疼痛評(píng)分，術(shù)后飲食，功能鍛煉等；術(shù)前備皮、禁食4～8h［3］；檢查患者掌握情況，并多次宣教及示范；③ 手術(shù)當(dāng)天：心理護(hù)理方面，緩解患者焦慮情緒；術(shù)前0.5 h肌注阿托品0.5g、哌替啶50mg，利多卡因局部麻醉，緩解術(shù)中疼痛；建立人工氣胸，抽取胸水，并注入同等量的氣體，氣體量為200～500mL，密切觀察患者有無(wú)胸痛、呼吸困難加重；術(shù)中給予鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察病情，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，協(xié)助消毒鋪巾、局部麻醉、協(xié)助術(shù)中物品的遞送，協(xié)助錄像、保存圖片等，病理標(biāo)本及時(shí)送檢；注意使用鼓勵(lì)和安慰性語(yǔ)言。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，加強(qiáng)胸腔閉式引流管護(hù)理，臥位干預(yù)按照歐運(yùn)嬌等［4－6］研究方式進(jìn)行；觀察患者有無(wú)并發(fā)癥及疼痛情況，評(píng)分并記錄，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；④術(shù)后第1、2天：觀察患者傷口及胸腔引流管情況，指導(dǎo)臥位改變及呼吸道管理，加強(qiáng)功能鍛煉，注意飲食改變，并進(jìn)行疼痛評(píng)估，并給予相關(guān)干預(yù)；⑤術(shù)后第3天：觀察胸腔引流情況，根據(jù)醫(yī)囑考慮拔管，給予心理護(hù)理，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，緩解患者焦慮狀況，進(jìn)行疼痛評(píng)分及干預(yù)措施。術(shù)后根據(jù)患者疼痛敏感程度及評(píng)分，給予鎮(zhèn)痛藥物，以不影響睡眠為準(zhǔn)；⑥ 出院前：宣教科學(xué)的生活作息制度，保持良好的心態(tài)，告知相關(guān)復(fù)查注意事項(xiàng)，聯(lián)系方式，出現(xiàn)胸悶、胸痛等情況及時(shí)咨詢并就診；評(píng)價(jià)患者術(shù)后功能鍛煉情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分：疼痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）用0～10數(shù)字標(biāo)示患者疼痛程度，0分為無(wú)痛，1～3分為微痛，3～5分為有些痛，5～7分為很痛，7～9分為疼痛劇烈，9～10分為疼痛難忍。對(duì)交流困難、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者用Wong－Baker面部表情量表進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 疼痛持續(xù)時(shí)間：疼痛時(shí)間為患者術(shù)后安返病房進(jìn)行第1次疼痛評(píng)分開(kāi)始計(jì)算，至患者疼痛評(píng)分為0止。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者疼痛評(píng)分比較

見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，研究組患者疼痛評(píng)分在術(shù)后第1天、第2天顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第3天患者疼痛評(píng)分比較，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 2組患者疼痛評(píng)分比較（） 分

表1 2組患者疼痛評(píng)分比較（） 分

與對(duì)照組比較，＊P＜0.05。

3d對(duì)照組（n＝26） 6.46±1.03 4.27±0.96 2.81±1.32 1.15±0.26研究組（n＝28） 6.39±1.03 3.39±0.92＊ 1.82±1.06＊組別 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后0.57±0.20

2.2 2組患者疼痛持續(xù)時(shí)間比較

比較患者疼痛持續(xù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，研究組患者疼痛持續(xù)時(shí)間（60.57±24.56）h比對(duì)照組（76.31±29.08）h顯著縮短（P＜0.05）。

3 討 論

內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后患者由于胸部切口、吸氧管、胸腔閉式引流管、深靜脈置管或留置針等原因直接導(dǎo)致疼痛，體位的限制、生活自理能力下降、情緒等其他因素使得患者常感疼痛加劇，嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)［7－8］。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后患者感中度以上疼痛發(fā)生率高，其咳嗽、咳痰、深呼吸、體位改變受到影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺不張、感染、低氧血癥等并發(fā)癥。其次，疼痛還影響患者睡眠，情緒郁悶、焦慮、憤怒、恐懼等，產(chǎn)生疲倦，影響機(jī)體康復(fù)。王蘋(píng)等［10］研究報(bào)告中提出，術(shù)前給予肌注咪達(dá)唑侖及鹽酸哌替啶，能緩解術(shù)中疼痛，但由于藥物半衰期，對(duì)術(shù)后疼痛的緩解效果不佳。歐云嬌等［4－6］通過(guò)對(duì)患者術(shù)后體位改變的干預(yù)減輕疼痛程度，僅對(duì)中度疼痛有明顯的效果，而重度疼痛效果不明顯。臨床調(diào)查［11－13］顯示，患者術(shù)后疼痛影響因素較多，僅通過(guò)其中單一手段干預(yù)并不能達(dá)到最佳的效果。

本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)患者從入院開(kāi)始至出院，進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理、功能鍛煉、健康宣教，并針對(duì)不同層次患者采取不同的教育方式和時(shí)間。入院后老年患者宣教時(shí)間偏長(zhǎng)，次數(shù)增多，由護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)檢查患者掌握相關(guān)信息情況，讓患者自訴或模仿術(shù)后相關(guān)相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉，并讓同類(lèi)型檢查患者給予指導(dǎo)；入院時(shí)詢問(wèn)患者疼痛耐受情況，術(shù)后聯(lián)合家屬給予音樂(lè)或其他手段干預(yù)分散患者注意力，提前備好止痛藥，于睡前服用，保證患者睡眠時(shí)間及質(zhì)量；辯證性采用歐云嬌等體位改變方式，指導(dǎo)患者功能鍛煉；各個(gè)階段嚴(yán)格進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新增問(wèn)題，并予以糾正；多手段聯(lián)合應(yīng)用。試驗(yàn)結(jié)果顯示，研究組患者疼痛評(píng)分在術(shù)后第1天、第2天顯著低于對(duì)照組，且疼痛時(shí)間顯著縮短。54例患者無(wú)1例感染，術(shù)后呼吸道管理積極，咳嗽、咳痰有效，對(duì)患者疾病康復(fù)起到了積極的作用。

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