深化質量成本管理 提高醫院績效

劉玉萍

摘 要：探討如何實現質量最優、成本最低，以最少的質量耗費，取得最好的醫院效益和社會效益。從傳統質量成本管理觀入手，結合現代質量成本管理特征和要求，探析如何全面提升醫院的質量成本管理。醫院都有自己的市場定位和相對的患者消費群體，不同的患者群體對醫療服務或服務的質量有不同的需求標準。為達到患者有現實支付能力的質量標準要求，醫院必須進行最低限度的質量成本投入。為了爭取市場，醫院還要進行競爭性的醫療服務質量成本投入，其中首選的手段之一是使自己的醫療服務質量超過競爭對手。

關鍵詞：質量成本管理；質量成本核算；質量成本控制

中圖分類號：C931 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）26-0273-02

質量成本管理是質量管理與成本管理組合的交叉邊緣學科，既是醫院質量管理的重要組成部分，是以經濟核算手段和價值計量標準對質量管理工作的深化，也是醫院成本管理的重要構成內容。

預防成本和鑒定成本是醫院自愿發生的，而故障成本則是非自愿發生的。醫院自愿地發生預防成本和鑒定成本的目的在于減少故障成本，直至最終消除故障成本，因此，質量成本管理就是對上述三類成本的管理。

一、傳統質量成本管理觀

傳統質量成本管理觀認為，提供高質量服務對醫院而言意味著高投入、高成本；服務質量的相關標準應由行業自行制定，達到者均可視為合格；質量檢驗是達到質量標準的惟一途徑，鑒定作業必須由專業檢驗人員執行。傳統質量成本管理觀的局限性在于忽視了質量標準應該不斷改進，忽視了除了鑒定作業，服務缺陷可以由全體員工在整個作業過程的不同環節共同努力來消除，這種狹隘的管理觀顯然不能促進醫院實施有效的質量成本管理。

二、現代質量成本管理的特征

1.動態性

質量成本隨著社會的進步及知識的更新，其內涵與要求也不斷更新和豐富。質量成本作為服務于質量經營和體現服務質量適用性的專項成本，必須始終保持自身的動態性，隨著服務質量適用性的變化而變化。

2.多樣性

由于不同的質量成本主體所要達到的目的都不相同，質量成本的考核方法有多種多樣。質量成本除了主要采用貨幣計量形式外，還要兼用其他的計量形式。

3.收益性

質量成本作為服務于醫院增加盈利的管理成本，目的是通過核算和反映一定量的質量改進資本投入與由此產生的質量收益之間的相互關系，尋求兩者之間的最佳結構。現代質量成本不僅應及時、有效地反映醫院的質量成本支出，而且要反映質量收益，進行質量成本的經濟效益核算和決策。

三、質量成本管理的要求

1.反映和監督在質量管理工作和醫療服務活動中為提高醫療服務質量而發生的資金耗費以及因質量事故而產生的經濟損失，正確組織質量成本核算，保證質量水平和質量成本處于最佳狀態。

2.研究質量成本的變動規律，實施對醫療服務全過程的質量成本控制，貫徹“以預防為主”的質量管理方針，為醫院經營決策提供依據。

3.建立質量成本控制與考核的責任體系，結合責任成本管理，將質量成本的分析與考核納入經濟責任管理范圍。對于質量水平的異常變動、超過標準的質量損失費用以及發生的質量事故，應及時分析原因，采取有效調節措施；要追究原因和責任，動用經濟手段增強職工提高質量、降低成本的意識。

四、質量成本管理的內容

1.質量成本核算

按照預防成本、鑒定成本和故障成本分類歸集質量成本，定期編制質量成本報告，反映質量成本及各組成部分的發生情況及其在醫院成本中所占的比重，并與質量成本預算對比，尋找差距，進一步改進質量與成本的關系。

2.質量成本分析

是綜合運用質量成本核算資料和指標，結合有關質量信息，對質量成本形成的原因和效果進行分析。通過分析，尋求最終阻止質量水平下降的途徑，提高醫院的經濟效益和社會效益。

（1）質量成本分析的內容

A.目標質量成本分析，分析質量成本預算執行情況，分析實際金額、標準金額及兩者的差異，以及產生差異的原因，提出進一步改進的措施。

B.質量成本構成分析，主要是指各質量成本要素占總質量成本的比率。通過該指標，可以看出各質量成本項目占總質量成本的比重，分析各成本項目所占的比重是否合理，為進一步采取措施、降低質量成本打下基礎。

C.質量成本相關比率分析，主要是指各質量成本要素與業務收入、業務支出、固定資產等的比率，檢查質量成本指標的變動情況。

D.質量成本變化趨勢分析。主要是指一年各個季度間或幾年內質量成本的變化趨勢。利用這些資料進行對比分析，對本年度的質量成本水平進行評價。

E.最低質量成本分析，如有可能，應收集同行業其他醫院的質量成本資料，特別是競爭對手的質量成本資料，以掌握本醫院質量成本的水平，通過橫向對比，找出自己的不足和差距。

（2）質量成本分析的方法

A.帕累托分析法。強調重視造成絕大部分（80%）成本的少數（20%）重要問題。質量成本管理的一個重要部分是降低故障成本。消除故障成本可以按帕累托原理進行排列，然后從費用最高的項目開始采取消除的措施。

B.因果分析法。以帕累托分析法找出造成質量成本居高不下的主要原因是什么。

C.質量區間分析。從質量成本總額曲線上可以看出，質量成本總額區域可分為三大區域，即改進區域、至善區域和適宜區域。改進區域的質量水平較低，所發生的損失費用較高。其特點是質量故障成本在質量總成本中占的比重很大（>70%），而預防成本則低于l0%。這時，因預防措施不力導致醫療服務質量水平較低。在這種情況下，顯然應加強質量管理工作和檢驗工作，采取積極預防措施，以減少損失，使質量總成本趨于下降。

質量成本適宜區，是質量總成本處于最低水平的區域。其特點是，內外故障成本占總質量成本比例趨向于50%，此時預防成本趨向于10%。醫療服務為患者提供的使用價值適宜，質量成本費用相對較低。在這種情況下，如果沒有技術上突破性的進展，光靠通常的管理與控制措施已難以再進一步降低質量成本。應把工作重點轉入維持和控制現有的制造質量水平上。

質量成本至善區，是為了追求醫療服務質量的盡善盡美，對醫療服務形成的全過程采取更嚴格的預防、檢驗和管理措施。其特點是故障成本占質量總成本的比例小于40%，而鑒定成本則大于50%，鑒定成本超過內、外故障成本。此時，醫療服務質量水平很高，醫療服務所提供的使用價值出現了“過剩質量”。這種情況，應采取抽樣方法，減少檢驗層次，降低鑒定成本，結合患者實際需要，修訂醫療服務標準，消除由于提供不必要的質量而增加的質量成本。

醫療服務質量與成本具有一定的因果關系，即醫療服務質量高，成本也高，醫療服務質量低，成本也低。但醫療服務成本并不是可以任意降低的，它有一個下限。

由于故障成本在質量總成本中所占的比例較大，因而應當首先分析和查明導致質量故障成本產生的原因，分清哪些質量故障是可以避免的，對認為是不合理的，應采取措施予以防止。

3.質量成本控制

故障成本是由質量問題引起的，一般來說，越低越好，但是，對于預防成本和鑒定成本卻不能簡單地以數額大小來判斷。質量成本控制的宗旨就是在質量成本核算的基礎上，以質量成本習性為指導，在預防成本、鑒定成本和故障成本三者之間進行權衡，協調質量與成本之間的關系，確保在預定質量標準下，質量成本最低。

4.全面質量管理

醫院應該將質量管理融于整個醫療服務過程中，而不只是對醫療服務進行事后質量檢查。醫院的全體員工都要對質量問題負責，而不僅僅是由質量管理人員對質量問題負責。要把質量管理落實到每個員工身上，實行全面的質量管理。全面質量管理意味著醫院中的每一個人都要恒久不變地致力于理解、滿足并超越患者的期望。制約質量提高的關鍵因素往往不是技術，而是落后的質量觀念。員工的觀念和態度是最關鍵的因素，而質量觀念決定著員工的質量態度和行為取向。

醫院的全面質量管理是針對醫療服務的質量成本提出來的，它是以實現“零缺陷”作為質量管理的出發點的，把重點放在醫護人員在每一作業環節上連續性的自我質量控制上。操作中發現問題，應立即采取措施進行糾正，以實現缺陷在作業第一線上及時地予以控制，不允許任何一件有缺陷的服務從前一作業轉移到后一作業。全面質量管理有將醫院的質量成本降至最低的可能，是系統成本管理模式的重要一環。全面質量管理要求醫院中所有部門和所有層次的人員都要參與包括提高實體質量（產品、工作、質量、過程、人的質量）、縮短周期（生產周期、物資儲備周期、病人就診周期）、降低成本和提高效益的工作，以實現醫院全面的管理目標。

全面質量管理是從更廣闊的視野來認識質量與成本之間的辯證關系。在必要的預防成本、鑒定成本等項費用的支出中，有可能減少（內外部）故障成本所造成的損失，特別是對確保服務的質量、對維護醫院及其品牌的聲譽、對開拓與占領市場、對醫院可持續發展，都具有十分重要的意義。醫院應站在戰略的高度，在兼顧長遠利益與眼前利益的前提下，正確處理好質量與成本的關系。毫無疑問，以犧牲質量去獲取利潤是不可取的短期行為，如傳統觀念認為，從幾個供應商處獲得投入物會給醫院以更多討價的余地。供應商可能會彼此傾軋，爭相降價，最終導致投入的低價。但由于存在大量供應商，使得質量控制變得很難。在全面質量管理下，選取供應商決不能光憑價格一項，還要考慮供應商的產品質量和交貨及時，以質量優良的供應商作為長期客戶。

擁有優質醫療服務可以使醫院的差異化戰略更具競爭性。具有低成本和高質量醫療服務的醫院，就能以更低的價格向其病人供給同等質量的醫療服務，只有擁有優質服務的醫院才能真正成為成本領先者。

結語

價值鏈分析告訴我們，價值鏈上各項活動之間都有密切聯系。由于任何一個環節的缺陷都將給作業流程造成混亂，并引起連鎖反應，導致大量非增值性作業發生，因此，醫院應實施全面質量管理，發動全體員工積極參加；各階段都要加強質量管理，通過相關人員的自我控制，實現缺陷的實時消滅，從而實現經營過程的零缺陷。質量成本管理的目的是動員醫院職工，實現質量最優、成本最低，以最少的質量耗費，取得最好的醫院效益和社會效益。

參考文獻：

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[責任編輯 杜 娟]